Despre “safe sex”

Facem parte din generatia pentru care sexul nu a insemnat niciodata ceva cu adevarat “sigur”. Am crescut cu anatema HIV deasupra capului, am fost generatia care a fost printre primele care a beneficiat, cu adevarat, de “dezlegarea la avort” (daca a existat vreodata asa ceva). Si totusi noi, si voi, si poate copiii vostri, n-am fost inca dezlegati la sex. Avem o mentalitate obtuza, un set de cunostinte cel mult sumare, o pudibonderie care ne pune la paritate cu iobagii Evurilor trecute. Cat stim, cu adevarat? Si cat suntem pregatiti sa oferim partenerilor nostri, pentru un sex mai sigur?

Discutam cu Cristina rezultatele articolului nostru precedent, “Avortul: ce stim, ce trebuie sa stim” . Am ramas placut impresionati de puzderia de raspunsuri, astfel ca ne-am hotarat sa ducem discutia un pas mai departe. Vom vorbi, aici, despre doua mari axe dominante in orice potentiala dezbatere despre sex: contraceptie, si boli cu transmisie sexuala. Randurile urmatoare, nota bene, nu se doresc a fi un adevarat indreptar in domeniu. Speram, pe de alta parte, ca ceea ce va oferim aici va va creste interesul pentru a fi mai constienti despre sexualitatea voastra, despre ce avem nevoie ca adulti, fiinte maturate sexual, care sunt resursele pe care le putem accesa in chestiunea “planificarii familiale”, dar si o oarecare introspectie vis-a-vis de BTS-uri (boli cu transmisiune sexuala).

Contraceptie

Luati o scurta pauza de la citit, si revizuiti in minte tot ce cunoasteti despre contraceptie. Care e primul lucru care va vine in minte? Pilula? Prezervativul? Ejaculatul afara? Abstinenta? …Credeti ca stiti?

Contraceptia e o metoda care a luat nastere din dorinta de a controla procreatia, si e veche de cand lumea. Poate ca Biblia ne-a obligat sa cugetam perpetuu la dumnezeiescul “mergeti si inmultiti-va”, insa in viata reala, de zi cu zi, inca din Antichitate femeile au incercat, si au reusit cu succes, sa faca din sex un act placut, dar fara consecinte. De la diferite plante care “pseudo-empiric” preveneau sarcina, pana la metode locale (care mai de care mai sugubete), contraceptia a cunoscut o copilarie a ei, o adolescenta, si a ajuns la o anumita maturitate. Primele prezervative au fost “recuperate” din sapaturile efectuate in Egipt. Erau confectionate din intestine de miel. In scrierile lui Casanova, desi noi nu stim sa fi fost confirmat de surse independente, acesta folosea intotdeauna un “prezervativ de matase”. Nu stim exact la ce-i folosea. Dar hai sa discutam prezervativul.

Prezervativul e un mijloc de contraceptie mecanica. E confectionat din latex, un derivat de cauciuc natural. Contine, de cele mai multe ori, un gel spermicid pe interior. Gelul spermicid omoara spermiile la contact. De obicei e un compus numit “nonoxynol”. E important sa intelegem ca principalul “artizan” al acestui mijloc de contraceptie e barbatul. Intr-un review recent, a reiesit ca in egala masura barbatii si femeile nu aveau educatia necesara pentru a putea folosi “cu succes” un prezervativ. Barbatii au declarat ca asteptau ca “partenera” sa fie mai inteleapta. Femeile au ras ca ar fi trebuit ca barbatii “sa se descurce”. Unde e adevarul?

Ca orice mijloc mecanic de contraceptie, prezervativul intervine oarecum inoportun in dinamica actului sexual. Majoritatea barbatilor se plang ca “nu le place”. Acest argument e luat adesea mot-a-mot de femei, care renunta – in opinia noastra – prea usor si de obicei pe un teren gata vulnerabil.

Prezervativele vin in cutii sigilate, vidate, si se afla rulate pe exterior, astfel ca gelul spermicid e practic “protejat” in faldurile impaturite. Un prezervativ derulat este inutil (gelul spermicid e sensibil la oxidare). Un prezervativ folosit isi pierde 40% din eficienta, pentru ca devine doar un prag mecanic de protectie. Un prezervativ folosit, sau derulat, este mult mai probabil sa se rupa, si deci sa-si piarda calitatea initiala. Chiar daca va pare un truism, un prezervativ trebuie sa fie derulat complet pe penis, in plina erectie, si trebuie derulat pana la capat. Prezervativele desfacute “doar pe jumatate” (aparent, pentru cresterea placerii), sau “doar pe varf” (oare de ce?) au o efecienta de 50%. Nu putem sa o spunem mai clar: daca nu e folosit corect, prezervativul e inutil.

Unul dintre miturile urbane e ca prezervativele cu diferite “gaselnitse” pe ele ar fi mai interesante. De exemplu, striatiile asperitatile, “modelele”, “aromele” ar ajuta la crestera excitatiei sexuale s.a.m.d. Chiar daca manufacturierii sunt foarte entuziasti, noi amintim motivul “ortodox” pentru care un prezervativ e purtat, anume acela de contraceptie. Nu de putine ori, toate extravagantele care vin ca un fel de bonus nu numai ca nu ajuta, dar pot crea microtraume vaginului femeii, si nu de putine ori “aroma” e un produs chimic care nu e tocmai kosher. Asa ca, de preferinta, folositi prezervative de calitate, o singura data, derulate corect.

Barbatii au la dispozitie doar doua mijloace de contraceptie: prezervativul, si ligatura de ducturi deferente (cunoscuta si ca vasectomie). In anticiparea sub-sectiunii de BTS-uri, trebuie sa insistam ca singurul mijloc cunoscut, pana in prezent, cu dubla actiune (contraceptie si preventie), este prezervativul.

Mintea omului e insa un mecanism ghidus, si in sine insasi inventiva. Din momentul in care am modelat “conceptia” ca un proces biologic in care spermiile “plutesc” in uter, si una se intalneste cu oul (expulzat din ovar cam pe la jumatatea ciclului), si din moment ce am conceptualizat ovulatia ca rezultanta directa a unui varf “hormonal” al femeii, a fost doar o lungime de teren pana sa punem problema: “ce-ar fi daca am putea controla acest ciclu?”. Astfel, au luat nastere medicamentele anticonceptionale, ca – speram – notoriile Mercilon, Marvelon s.a.m.d. Ce fac ele, de fapt?

Medicamentele anticonceptionale previn sarcina nedorita printr-un mecanism de tip hijack. In limba engleza, hijack e un termen care circumscrie orice actiune care rezulta in deturnarea unui set de elemente (deturnari de avioane, de fonduri, de termeni). Pentru contraceptive, hijacking inseamna ca practic medicamentul “preia” ciclul hormonal normal al femeii, pe care il substituie cu o doza fixa de estrogen si progesteron, sau cu doze variabile ale acestor doi hormoni esentiali in ciclul lunar, atat endocrin – sistemic – dar si local (ovarian, uterin, vaginal, mamar). Pastilele contraceptive, indiferent de generatie (si avem deja 4 la activ, fiecare cu avantajele si dezvantajele ei), se iau zilnic, de preferinta la aceeasi ora. Au avantajul de a fi, dupa abstinenta, cele mai eficiente instrumente de preventie a sarcinii nedorite. Au marele dezavantaj ca, in afara de asta, nu au absolut nici un efect pe BTS-uri. Mare atentie deci, daca partenera ia pilule, nu inseamna ca e imuna la infectii, sau ca voi sunteti imuni la infectii.

Pilulele contraceptive nu sunt zaharine, ci hormoni. Hormonii (estrogen, progestativ) vin in doze diferite, iar femeile (daca le intrebati) va vor spune ca primele efecte pe care le simt dupa ce “intra pe pilula” sunt retentia de apa (li se umfla picioarele), castigul in greutate, scaderea libidoului, modificarea secretiei, si nu de putine ori aparitia unor “candidoze” rebele. Toate sunt relativ tolerabile, si fiecare “companie” care manufactureaza contraceptive se va grabi sa va spuna ca produsul lor nu umfla picioare, nu da crestere de apetit, si va vindeca si de acnee (vezi Yasmin). Pe hartie, toate suna bine. In practica – si cu foarte putine exceptii (ca de exemplu Yasmin care contine o formula in care e inclus un analog de spironolactona), e doar mumbo-jumbo.

Decizia de a intra pe pastila contraceptiva nu trebuie sa fie una usoara. Pacienta prototip este adolescenta care si-a inceput viata sexuala, de obicei in intervalul 16 – 18 ani, si care se vede la “prima relatie serioasa”. In mod obisnuit, si din pacate rareori respectat, inainte de prescriptia unui contraceptiv trebuie sa iti faci o evaluare ginecologica impreuna cu un profil hormonal. Anumite obiceiuri de viata, ca de exemplu fumatul, pot si sunt contradictii severe pentru tratamentul contraceptiv. Riscurile, dincolo de cele deja mentionate, includ fenomene vasculare. Anticonceptionalele au actiune pro-coagulanta, cu alte cuvinte stimuleaza fabricarea de elemente la nivelul ficatului care ii spun organismului ca trebuie sa “coaguleze” sange in organism. Ca urmare, puteti sa faceti tromboflebita. Tromboflebita e o inflamatie venoasa, insotita de mici trombi. Daca trombii “o iau la fuga” prin circulatia sistemica pot ajunge la inima, si sa faceti infarct. Daca ajung la creier, faceti accident vascular cerebral si puteti paraliza. Chiar daca astfel de evenimente sunt rarissime, este bine sa aducem aminte de ele in acest context, ca sa daramam mitul benignitatii anticonceptionalelor. Pentru o femeie, si pentru un barbat, faptul ca in cuplu se acceseaza un astfel de mijloc de contraceptie trebuie sa fie o decizie constienta, si bazata pe cunostinte.

O a treia forma de contraceptie care poate atinge un standard de “eficienta” e metoda calendarului. Da, stim, majoritatea medicilor o descalifica pentru simplul motiv ca “nu e pentru toata lumea”. In esenta, daca esti adolescenta, ai cicluri neregulate, si nu iti monitorizezi o buna perioada de timp ciclurile menstruale ca sa stii cand ovulezi, si care e intervalul de “siguranta”, metoda asta nu e pentru tine. In schimb, femeile care se afla in relatii stabile, femeile casatorite, femeile educate, informate, si dispuse sa-si monitorizeze ciclurile, pot sa apeleze la aceasta metoda ca o alternativa okay, dar cu siguranta mai putin performanta decat COC (Contraceptive orale combinate), sau prezervativ.

Noi nu incurajam alte mijloace de contraceptie, oricat de variate si…deochiate ar fi ele. Chiar daca unele dintre ele par a avea o oarecare utilitate, adevarul e ca va pacaliti unii pe altii. Nu abordam aici variantele “plasture” sau “injectie” contraceptiva, sau steriletul, pentru ca nu au o indicatie la “femeile tinere si foarte tinere”, adolescente etc., si care sunt de obicei populatia ignoranta. DIU (dispozitiv intrauterin) este “standardul de aur” pentru femeile care deja au trecut de prima nastere.

O mentiune trebuie facuta, aici si acum, vis-a-vis de “pastila de a doua zi”. Pastila de a doua zi e o “doza elefant” de progesteron, care se ia in doua hap-uri. Primul “hap” trebuie luat in primele 12 ore (maxim), urmatorul in 24 de ore (maxim) de la prim-ul. Ce face progesteronul, si e simplu de inteles, e sa previna implantarea produsului de conceptie in uter (daca acesta se formeaza). Daca pastila de a doua zi e luata a treia zi, nu functioneaza, si sarcina se produce. Putem argumenta ca “pastila de a doua zi” e o forma de a amorsa un avort spontan, in caz de conceptie, prin preventia nidarii, dar aceasta e o discutie colaterala. Este experienta noastra ca majoritatea femeilor tinere cred ca pastila de a doua zi e un fel de aspirina pe care o iei “la nevoie”. Si nu e asa. Pastila de a doua zi e o doza elefant de progesteron. Ca atare, daca o iei de 4 ori pe luna, sau mai des, poti sa te trezesti cu sangerari, complicatii locale, sau cu probleme mult mai grave (inclusiv un risc putativ pe termen lung de cancer endometrial). E o regula buna sa spunem ca cel mai bine e sa nu folosesti pastila…niciodata. Dar daca te afli in ipostaza de a o folosi, ia-o. Si ia-o ca pe o lectie. Pentru prevenirea sarcinilor nedorite e preferabil sa optezi pentru prezervativ, sau COC. Pastila de a doua zi (Postinor) nu e o optiune viabila, ba poate deveni foarte periculoasa daca o iei mai des de 6 ori pe an. Da, ai inteles. Sase ori pe an. Adica maxim o data la doua luni.

Boli cu transmisiune sexuala (BTS): synopsis

Ce nu inteleg majoritatea barbatilor e ca sunt adevaratul rezervor de boli cu transmisiune sexuala. Istoric, si oarecum traditionalist, dam vina pe “femeie” cam pentru tot si toate, inclusiv acele cazuri nefericite in care “luam” ceva. In popor exista o cultura limitata, si adesea incarcata de mistic, vis-a-vis de bolile “venerice”. E nedrept sa le spunem in primul rand “venerice”, pentru ca la fel de bine ar putea fi “martice” (de la Marte) sau “apolonice” (de la Apolo). Amandoi zeii greci erau afemeiati, insa doar Venus, zeita dragostei pacatoase, si-a donat numele stiintei.

Bolile cu transmisiune sexuala se impart in trei mari categorii: infectii bacteriene, infectii virale, si micoze. Anectodic, putem vorbi si de paraziti cu transmisiune sexuala, dar acestia sunt atat de rari, incat nu-i vom trata aici. Vom vorbi insa de cele mai frecvente situatii, pentru a face lumina asupra unui fenomen adesea prost inteles.

Si ce e adesea prost inteles e ca e nevoie sa ai un act sexual reusit ca sa transmiti un BTS. Fals. Simplul contact, frotteuric (“frecarea”) poate crea solutii de continuitate intre parteneri, care sunt adevarate “autostrazi” pentru germeni si virusi. Asa cum spuneam si mai sus, un alt mit urban e ca daca esti pe pilula esti cumva protejat(a). Din nou, fals. Singurul mijloc de protectie, care asigura o rata de aproximativ 90%, este prezervativul. Restul nu sunt decat frectie la picior de lemn, cu exceptia abstinentei, desi si in cazul abstinentei pot aparea surprize in cazul in care partenerii se angajeaza in acte erotice de satisfacere reciproca fara contact sexual.

Care e cea mai frecventa BTS? Candida albicans. Femeile o cunosc “intim”, barbatii o stiu doar din povestiri la gura sobei. Candida albicans e o ciuperca, ai carei spori se afla in mod normal pe corpul uman al nostru al tuturora. Barbati sau femei, purtam tulpini non-patogene de candida pe corp la orice moment al zilei, fie ca ne spalam sau nu. La femeie, ce complica un pic lucrurile e ca are un mediu “bogat”, al carui pH poate influenta selectia unor tulpini patogene de Candida, pe care le poate transmite apoi barbatului. Barbatul, ca si in multe alte instante, e mult mai rar simptomatic, astfel ca devine “rezervor” al acestor tulpini pe care le face apoi “cadou” noii partenere. Noua partenera, daca nu are aparare impotriva tulpinii, va dezvolta infectia.

Mult mai rar in zilele noastre, dar endemic in mediul rural si cu mici explozii epidemice paradoxale in care rezervorul devine – temporar – femeia este sifilis-ul. Sifilisul este o infectie bacteriana provocata de un agent numit Treponema pallidum. In facultate, in anul II, cand am facut microbiologie am avut ocazia sa vedem la microscop faimoasele “cruci” de treponeme. Alternativ, pentru diagnostic pozitiv se face VDRL, o reactie antigenica in care se detecteaza anticorpi anti-treponema.

La barbat, infectia primara sifilitica se manifesta printr-o leziune tipica (o diagnostichezi de la usa, o recunosti din avion). Este o leziune ulceroasa, ne-dureroasa (atentie!) si cu marginile asa-zis “indurate”, adica tari, de consistenta cartilajului urechii. Leziunea primara sifilitica nu e restrictionata la penis, sau la vulva. Poata aparea la gura, pe piele in zone care aveau anterior leziuni, si in cazuri mai rare si pe alte mucoase (anala, de exemplu). Ce e foarte pacatos la infectia primara sifilitica e ca trece. In aproximativ 2 saptamani, se vindeca, lasa in urma o cicatrice care poate fi trecuta cu vederea. De aici incepe insa adevarata poveste, pentru ca sifilis-ul e o boala care are trei faze. A doua faza se cheama “rozeola sifilitica”, in care infectia devine sistemica, apare o eruptie rujeoliforma pe tot organismul, daca iei sange pacientul e seropozitiv la VDRL…si apoi totul trece. In a treia faza, in Romania inca prezenta prin spitale, vorbim de localizari de organ, de obicei Sistemul Nervos Central (neurosifilis). Printre altii, poetul nostru national, Mihai Eminescu, a murit de neurosifilis. In loc sa-l divinam, poate ar trebui sa ne aducem aminte de asta la nivel de arhetip social.

Sifilis-ul inseamna leziune, nu secretie.

Gonoreea (blenoragia) inseamna in schimb secretie. La barbat, faimoasa “picatura matinala” insotita de uretrita (inflamatie uretrala) cu durere la urinat, jena urinara perpetua (polakiurie). La femeie, vaginita gonococica, uretrita gonococica. Barbatii sunt mai putin norocosi, pentru ca au uretra mai lunga, si ca atare germenele o ia “la deal” pe uretra. Leziunile uretrale duc la remanieri de mucoasa, care formeaza striuri hipertrofice. Striurile hipertrofice uretrale dau dificultati la urinat in timp, si trebuie excizate periodic prin interventie chirurgicala. In mai putine cazuri, dar regulat, barbatii raman asimptomatici si sunt rezervor de infectie. Infectia la femeie, netratata, poate provoca adevarate catastrofe in cazul nasterii, cand transferul la copil nu rareori duce la infectii importante. Nu putem accentua suficient, aici, cat de important este ca in caz de simptome indicative – femeie sau barbat – sa vezi un medic. Rusinea, din fericire, n-o iei pe lumea ailalta.

O chestiune foarte silentioasa este infectia cu Chlamydia. Chlamydia e foarte rar simptomatica . In randul barbatilor, exista o constiinta la limita ignorantei vis-a-vis de acest germen, ca si vis-a-vis de Ureaplasma, o alta “floare de nu-ma-uita”. Amandoua se pot trata medicamentos in regim simplu, in cuplu; in cazul in care tu, femeie, ai fost detectata cu chlamydia, este vital ca si partenerul tau sa ia antibiotic. Asta e lege general valabila in tratamentul BTS. Daca partenerul tau nu ia antibiotic, si faceti sex, vei contacta din nou infectia. Daca iei din nou infectia in timp ce esti pe tratament antibiotic, vei dezvolta rezistenta la antibiotic. Daca devii rezistenta la antibiotic, noi, medicii, avem foarte putine resurse sa te ajutam. Si totul pentru ca ai un barbat capos. Ce crezi ca e mai simplu?

Dar dincolo de bacterii, o sumedenie de virusurio pot avea tranmisie sexuala, de la virusul hepatitei B (potential letal, boala tratabila, imunitate permanenta ulterior), la HIV (doua mari tulpini 1 si 2, infectie letala, permanenta, nu exista imunizare, tratamentul creste speranta de viata cu 10 – 12 ani in preent), la Epstein-Barr, virusul herpetic, si HPV (human-papilloma virus). Acesta din urma a fost demonstrat ca are un rol crucial in cancerul de col uterin la femeie.

Daca in cazul hepatitei B si virusului HIV nu putem vorbi de un adevarat rezervor la barbat, in rest barbatul joaca un rol important, mai ales in categoria HPV. Barbatii nu dezvolta simptome, chiar daca sunt seropozitivi (semn ca au virusul in sange). Anumite tulpini de human-papilloma virus provoaca mici tumori epiteliale numite condiloame sau veruci, unele dintre ele putand atinge dimensiuni impresionante. Dar ce e unic la HPV e ca anumite tulpini asa-zis inalt patogene au efect pro-oncogen. In prezent, nu exsita tratament pentru HPV. Cristina coordoneaza la acest moment o serie de proiecte de implementare a unui vaccin anti-HPV, si poate vom vorbi despre asta in viitor. Pentru femei, monitorizarea periodica prin test Babes-Papanicolau, facut la ginecolog, e singura arma de aparare pe care o aveti impotriva cancerului de col uterin, si a infectiei HPV. Nici un dat in bobi, nici un leac babesc, nu va poate salva de la aceasta realitate. Cat despre barbatii care ne citesc, duceti acest mesaj partenerelor voastre, si incurajati-le sa mearga la control. Daca nu vor, insistati sa mergeti voi cu ele. Veti salva, poate, o viata.

Ar mai fi multe de zis, cu siguranta, dar ne vom opri aici. Insistam, ca in tot si in toate, pentru o buna cunoastere a acelor informatii care pot face diferenta, fundamental, intre sanatate si boala, intre viata si moarte, intre “safe sex” si “stupid sex”.

Toate bune,

Gabriel Diaconu MD

Cristina Diaconu MD