andreanum & co

Am o mare problema cand primesc feed-back-uri de la prieteni, cunostinte, membri de breasla din Romania sau aiurea, in care resimt o fobie latenta fata de psihiatrie. Raspunsul incarcat cu o bine-subliniata asperitate trimite de obicei la punctele vulnerabile ale meseriei noastre, are in spate o suma finita de experiente anecdotice (de obicei negative) cu anumiti medici, si din pacate nu e urmat de nimic. Daca ateul ar fi, sa zicem, un theofob, nu l-ar lua nimeni in serios. Daca ateul ar fi antiteu, ceea ce e adeseori cazul, religia n-ar avea decat de castigat prin identificarea “zelotilor”.

Este psihiatria un fel de religie? Suntem de fapt incurajati sa credem in entitati fara valoare empirica, fata de care nu avem explicatii, nu putem sa dam “cauze”, si - asa cum se invoca adeseori - fata de care n-avem tratamente, decat imitatii grosolane?

Am raspuns recent fata de o carte scrisa de un psihiatru, pe numele lui Rene Muller, care deplangea situatia sistemului de sanatate mentala in statul Maryland (US), dupa 10 ani petrecuti la un spital din Baltimore facand ER. Iata, in urmatoarele, raspunsul meu (editat):

“Psihiatrul biolog, imi pare, e categorizit drept un bully ne-educat. Psihiatrii biologi, mi se spune, sunt ignoranti la realitatile…ihim, metafizice, care se afla ascunse bine pentru putini initiati in adevarata doctrina Freudiana, Jungiana, s.a.m.d. Nu pun la indoiala respective. Aduc insa contra-argumentul catorva psihiatri “biologi” care fac o diferenta marcanta in Canada (Joel Paris e un nume), in Australia (Marsha Linehan, Diego Di Leo, Gordon Parker), in US (Zimmermann, Rush, Gabbard), si care nu s-au lepadat niciodata de Satana, ba dimpotriva au inclus acest “psiho-social” in dialogul vis-a-vis de boala mentala.

Da, am cunoscut o suma de psihiatri care nu stiau altceva decat mantra antidepresivului, a ortotimizantului, a antipsihoticului. Din pacate, trebuie sa ni-i asumam, dar as propune sa facem asta plecand din nou de la o realitate empirica, si nu una lipsita de altceva decat evidenta anecdotica. Muller incepe prin a spune, de exemplu, ca a revizuit, in 10 ani, 3000 de cazuri in ER in Baltimore. Cu mine este foarte okay asta, dar cata vreme nu a existat un rater independent care sa fie “blinded” la diagnostic, mie-mi spune “bias de selectie”, si nicidecum nu pot sa accept la face value rezultatele unui astfel de studiu. Pe de alta parte, stiu ca (n.a.: cel putin) 10% din populatia US sufera de o boala mentala, si pana la 25% din populatia US ar indeplini criteriile DSM pentru boala mentala (Kessler et al, 2005, 2006). Stiu asta din studiile comandate de NIH, care au facut random sampling in fiecare stat, si au folosit un set de criterii unitare. In cifre absolute, vorbim de peste 30 de milioane de oameni. O Romanie si jumatate de bolnavi mentali. Sper sincer ca autorul n-ar avea intentia sa-i bage pe toti in psihoterapie.

Presiunea tratamentului, pentru psihiatru, in US, e data de lipsa omogenatului de psihiatrie, in primul rand. Da, e si o educatie deficitara, dar e si o mentalitate bazata “pe dovezi” pe care n-o poti doar suplini vorbind de frumusetea conceptului de Eros si Thanatos, atunci cand primul psiholog, primul psihoterapeut, se afla la 400 de mile distanta. In America de Nord, efortul (in opinia mea abortiv) este de a mentine privilegiile medicilor, dar in acelasi timp de a oferi servicii de calitate pacientului. Eu nu sunt de acord cu solutia “glontul magic”, in care pacientul vine, isi ia bulina, si pleaca. Stiu, pe de alta parte, din CATIE si din STAR*D, ca la primul trial medicamentos aproape jumatate din pacienti sunt corect sanctionati terapeutic.

Jumatate din pacienti sunt corect sanctionati terapeutic prin tratament medicamentos. Oferiti-mi dovada ca prima sedinta de psihoterapie face acelasi lucru.

Stam si ne indoim in permanenta de veridicitatea unei doctrine duale, care se bazeaza pe ideea de fenotip intermediar lansata de Gottsman in 2003, si continuam sa credem ca mintea e cumva un mic martian care si-a facut lacas la noi in creier, si pe care trebuie sa-l invocam prin tehnici numai de noi stiute si oarecum individualiste (daca esti de acord cu Jung), pentru ca fiecare viseaza in felul lui. (adaug aici vesnica dilema “creier - minte”)

Psihiatria biologica a iesit la suprafata din necesitatea de a trata, si pentru ca psihianaliza si psihoterapia singure nu puteau sa faca asta. Entuziasmul biologic, pe de alta parte, poate fi criticat. Intr-un studiu recent, de exemplu, s-a demonstrat ca in PTSD terapia de prima intentie a avut rezultate mai bune decat tratamentul antidepresiv. Sunt curios daca descoperirile vor fi replicate, ar fi nemaipomenit. Nu cred ca vreunul dintre noi este un maniac oral in care impinge pastile cu punga. In alt studiu, publicat de Linehan in Jurnalul American de Psihiatrie in vara asta, Terapia Dialectic Comportamentala (DBT) oferea solutii elegante, si eficiente, in cazul maladiei Borderline, anterior considerata ca fiind “pierduta” si pentru biolog, si pentru psiholog. “

….

Cartea lui Rene Muller e o critica unilaterala a abordarii biologice a bolii mentale. Pe de alta parte, tratamentul medicamentos al bolii mentale e cel mult imperfect, si cel putin frustrant de ineficient. Suferim inca de o viziune dihotomica: doctore, sunt sau nu sunt nebun? - la care niciodata n-am sa pot sa dau un raspuns echivoc. Aici e un handicap multiaxial, de care cardiologul sufera intr-o masura mult mai putin. Necroza miocardica e moarte, deci absenta vietii. Hipertensiunea inseamna “tensiune mare” (desi aici e o zona de “gri” care face diferenta dintre normal si optim). Iar singura iesire este, in opinia mea, trecerea spre un sistem hibrid in care nu doar sa dam garduri bolii mentale, ci si dimensiune, si cea de-a patra dimensiune - factorul TIMP.

G.