Zonele gri

Imi pare uimitor, adeseori, cat de uniforma este patologia psihiatrica; o indicatie clara ca boala mentala trebuie, si face, parte din aceeasi clasa cu tulburari organice precum boala coronariana sau diabetul; un argument pentru eforturi concertate de a stabili un “standard de aur” al practicii, de a rafina aceste tratamente astfel incat bolnavul de maine sa aiba un pasaj mai scurt, si mai putin cauzator de suferinte inutile, prin sistemul medical. Si suntem departe de acel deziderat. Mai mult decat orice, si am sa ma concentrez pe acest aspect in cele ce urmeaza, lipsa unei coerente diagnostice in boala mentala ingreuneaza un tratament si-asa prea-putin specific. Vorbim de zonele gri in psihopatologie. Vorbim de suprapunerile diagnostice non-comorbide. Sa ma explic, inainte de a purcede mai adanc in problema.

Nu oricare doua (sau mai multe) boli care coexista la un bolnav formeaza o comorbiditate (desi aceasta este o greseala pe cat de frecventa pe atat de grava). O relatie comorbida presupune o asociere semnificativa intre conditia A, si conditia B. Aceasta asociere poate fi una cauzala, coincidentala, mutual exclusiva sau mutual inclusiva. De exemplu, stenoza de artera renala (conditia A) este o cauza pentru hipertensiune (conditia B). Stenoza de artera renala poate sa coexiste cu abcesul dentar prin interferenta data de statusul imun deprimat, dar nu este o cauza per-se a acestuia din urma. Mutualismul (exclusiv/ inclusiv) poate fi exemplificat, in cele din urma, prin relativa protectie la malarie, sa zicem, data de anumite discrazii sanguine, sau de infectiile oportuniste in sindroamele imunodeficitare temporare (sub terapie cortizonica de exemplu) sau permanente (in infectia cu virusul HIV-SIDA sau in sindroamele grefa-contra-gazda.

Teoretic, pentru ca boala A sa fie comorbida cu boala B trebuie sa existe o sincronicitate in timp, si spatiu. Reumatismul articular acut (RAA) in copilarie, de exemplu, prin cardita pe care o provoaca streptococul (un semn major), poate duce la remanieri valvulare, iar prin asta (la distanta) pot aparea defecte de inchidere valvulara in special (dar nu numai) pe valva mitrala. RAA nu este insa comorbid, desi o cauza pentru, boala valvulara. RAA este “factor de risc” pentru boala valvulara.

Acest limbaj e suficient de convolut pana si pentru un specialist, cata vreme medicina s-a ramificat incredibil de mult in sub-genera cu propriul vocabular, si propriile standarde. Comorbiditatea insa face parte din medicina trans-specialitate, iar o buna intelegere a ei absolut imperativa pentru mine, ca medic, dar si pentru tine, public. E crucial sa intelegem de ce anumite boli “conteaza”, iar altele “nu” in relatie cu afectiunea de baza. Iar comorbiditatea – clasic vorbind – pleaca din medicina galenica potrivit principiului: “toate ranesc, ultima omoara”. Cu alte cuvinte, in comorbiditate conteaza cel mai mult boala care e responsabila de simptomele acute, amenintatoare de viata. Boala de fond e ultima tratata (potrivit lui Galen). Mai nou, privim secventa enuntata mai sus ca fiind un non-sequitur, si practic antitetic la o medicina moderna. Anumite conditii acute nu pot fi tratate decat prin sanctiunea corecta a bolii de fond.

Un dialog intelectual pe marginea comorbiditatii ar merita un eseu mult mai vast. Am vrut insa sa fac acest preambul pentru a supune atentiei comorbiditati ades asociate bolii mentale. Am sa vorbesc mai intai de comorbiditatea cu boli “fizice” (spre deosebire de cele “psihice”) din maladia psihiatrica. Apoi am sa vorbesc de comorbiditatea (mai rar exprimata per-se) dintre patologia individului si cea a partenerului individului. O privire simpla ne evidentiaza, de exemplu, ca in cazul comorbiditatii in cuplu exista 4 alternative (psi-fiz, fiz-psi, fiz-fiz si psi-psi) care rapid conduc spre doua sau trei, cea mai frecventa fiind cea psi-psi in care ambii parteneri indeplinesc criterii pentru o boala mentala. Aceasta dn urma e de altfel descrisa si in nomina franceza traditionala ca fiind folie a deux – nebunia in doi (desi denumirea facea referire la o entitate destul de specifica, incadrabila intr-o categorie vecina cu psihoza si verisoara primara cu isteria).

Dar sa vorbim despre boala fizica. Orice, dar orice boala fizica asociaza un grad ridicat de distress emotional, si poate dezveli o vulnerabilitate anterior necunoscuta pentru depresie, sau anxietate, sau in cazuri mai rare pentru boala bipolara sau schizofrenie. Mai nou se considera ca boala fizica este cea mai importanta comorbiditate la maladia mentala, si ca atare o viata cat mai sanatoasa poate reprezenta in sine o profilaxie buna a bolii psihiatrice. Mai mult, la persoanele care sufera de depresie, sau anxietate, sau o tulburare legata de consumul de substante, este crucial ca bunul management de caz sa se faca si cu rezolvarea “somei”. Dictonul mens sana in corpore sano (minte sanatoasa in corp sanatos) e mai mult decat o simpla zicala, iar in practica uzuala cel mai mare inamic al psihiatrului a devenit, in ultimii ani, corpul pacientului. Departe de a sugera un cartezianism al psihicului (“mintea” e un univers, “corpul” e altul) am enuntat cele anterioare ca facand parte din acelasi continuum; eforturile psihiatrului, de exemplu, de a vindeca o depresie urata, severa, sfarsesc in deriziu adeseori nu pentru ca neaparat tratamentul antidepresiv e ineficient (asa cum se anunta adeseori cu emfaza de detractorii biologiei psihiatrice), ci pentru ca intregul organism sufera la nivel multi-sistemic iar a-l trata unilateral e un cocktail pentru esec. Iata deci ca boala fizica e o tinta preferentiala inclusiv in tratamentul bolii mentale, chiar in fazele ei fruste, sau doar la interfata dintre normal si patologic.

Apoi e boala fizica a partenerului. E arhicunoscut in clinicile de asistenta secundara/ tertiara de psihiatrie ca multi pacienti nu doar ca au problemele lor pe cap, ci si pe ale partenerului. Un partener bolnav de o boala cronica reprezinta frecvent un factor destabilizator pentru bolnav, iar cand “boala” partenerului are si reverberatii psihice la acesta din urma ne aflam in fata unui scenariu potential catastrofic. Este cazul, de exemplu, al cuplurilor dependente de substante in care unul, sau celalalt, vin pentru detoxifiere si initierea terapiei de prevenire a recaderilor/ mentinere a abstinentei. Sansele sunt practic nule, daca partenerul este “uitat” din schema terapeutica, iar la intoarcerea in mediu e inevitabil ca pacientul va reveni la vechile obiceiuri; cu fiecare reinternare, sansele de reinternare cresc; cu fiecare tratament, sansele ca va exista undeva in viitor viata fara tratament scad.

Boala mentala este un caz special in care nu exista un magnetism clasic: “plus la minus, minus la plus”. Opusii, in maladia psihiatrica, nu se atrag, ba dimpotriva. Exista multe cupluri in care maladia psihiatrica exista, si multe dintre ele sunt mai “curate” si mai sanatoase decat altele in care doar unul dintre parteneri sufera de o boala psihica, in primul rand pentru ca poate exista premisa de egalitate intre parteneri. Se ajuta unul pe celalalt; isi cresc reciproc complianta; isi recunosc mult mai repede/ corect simptomele; se aduc unul pe celalalt la medic atunci cand lucrurile degenereaza. Pe de alta parte, exista si problemele cu asocierea psi-psi. Abuzul de substante e mult mai frecvent; apare transferul/ hiper-empatia de partener in care daca unul decompenseaza, celalalt s-ar putea sa urmeze. In cazurile grave, exista veritabile pacturi de auto-vatamare si adeseori pacturi suicidare in care partenerul cu patologie mai severa este obligat/ coercitionat de celalalt la un final tragic dar privit ca fiind eliberator. Nu in ultimul rand, unul dintre parteneri poate fi bolnav, dar refractar la tratament in timp ce celalalt raspunde mult mai bine sau complet. Tendinta este mai degraba ca acesta din urma in cele din urma sa devina rezistent la interventie, decat invers. Agregarea in cuplu a bolii mentale este, in consecinta, un balast esential in aprofundarea patologiei psihiatrice, o zona gri in practica de zi cu zi iar pentru tine, cititorule, un motiv in plus de reflectie. Oare “se ia” boala mentala? Sper ca prin cele de mai sus vei intelege ca nu ‘se ia’, insa poate sa joace un rol in comorbiditatea de cuplu. Se “transmite”? Nu, dar la un moment dat se agrega, si salasluieste la nivel de relatie intre cei doi. Cine trebuie sa se trateze? Sugestia mea, invariabil, e sa fie amandoi. Ca si viata, in cele mai multe instante boala mentala este o maladie “cu transmitere sexuala”, iar ca atare ambii parteneri e nevoie sa fie abordati pentru o interventie terapeutica.

G.

1 thought on “Zonele gri

Leave a Reply

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.