On-label, off-label

Incepusem adineauri prin a deschide o tema veche deja o luna. Dar n-am continuat. Am s-o las sa marineze pentru inca o perioada, si-apoi musai este sa purtam discutia despre tampiti si televizoare. Pana atunci, insa, alte diverse lucruri care ma preocupa in mod pozitiv. Unul dintre ele este ca in Statele Unite FDA s-a declarat neputiincios in fata exploziei de “off-label” din industria psihofarmacologica. Sa traducem. FDA este autoritatea regulatoare privind orice produs de larg consum in sanatate, atat cu valoare nutritiva dar si terapeutica. Fiecare produs care trece prin FDA vine cu o monografie care-i descrie scopurile pe-aceasta lume, si ipotetic oricare alta. Laptele vine de la vaca, de exemplu, si merge intr-un castron cu Cheerios. Paracetamolul, medicamentul minune, este intruchiparea “bun la toate”, si vindeca de la bube la melancolii. FDA a decis insa, in urma unei recenzii de specialitate, ca flacoanele de tylenol trebuie sa aiba cel mult 50 de comprimate; pentru ca la 60 se atingea doza letala, iar in caz de ingestie voluntara sau accidentala paracetamolul era letal. FDA revizuieste, de obicei, probele in favoarea eficacitatii unei substante si-apoi da o licenta de difuzare. Indirect, FDA e o autoritate si pentru medicul practicant, desi exista o portita de scapare numita “off-label”. Ce inseamna off-label? Off-label inseamna ca daca aspirina – sa zicem – se prescrie ca anti-inflamator pentru ca asa e incadrata ea in nomenclator, si vine un domn care spune apropos, putem sa dam aspirina si pentru prevenirea atacurilor de panica (e absurd, dar sa zicem, de dragul exemplului ca s-ar intampla asa ceva), iar apoi vin alti doi-trei domni si zic, intr-adevar, aspirina ar putea sa previna atacurile de panica desi e nevoie sa mai cercetam, sa ne preocupam. Minunea minunilor, intr-o perioada care urmeaza neaparat (si mai ales daca domnii cu pricina merg pe la conferinte, simpozioane sponsorizate sau nu, colocvii, mai sunt si membri prin catedre universitare etc.) apare un uz crescut al aspirinei “off-label” ca anxiolitic. Nota bene, si sper sa nu ia nimeni de maine aspirina ca medicatie pentru atacuri de panica, e doar un exemplu ipotetic.

Un exemplu real e insa acela al anumitor antipsihotice (si) ca antidepresive sau anxiolitice. Este una dintre marile mele probleme, si nu pentru ca ar fi vorba de goange menite doar sa creasca vanzarile corporatiilor farmaceutice vesnic preocupate de faptul ca produsele lor nu sunt suficient de eficiente oricat le-ar face ei reclama. Preocuparea mea vine din aceea ca tratamentul fara dovezi, si fara a face demarcarea intre activitate vs. placebo vs nocebo contribuie intr-o oarecare masura la cronicizarea bolii mentale, scaderea aderentei terapeutice si, in anumite cazuri, la agravarea pacientului. Joel Paris, unul dintre mentorii mei, vorbea acum doi ani despre riscul polifarmaciei din cauza indicatiilor “off-label” in boala borderline. Intr-un studiu ancilar CLPS (Collaborative Longitudinal Personality Study) s-a putut evidentia ca dupa 2 ani de diagnostic, de exemplu, o proportie catastrofica de bolnavi de personalitate limita aveau 5 medicamente sau mai mult pe lista lor de trial-uri, iar la 5 ani peste jumatate luau 5 substante diferite sau mai mult. Or asta e magarie, pardon de expresie. Dificultatea in USA e ca sistemul impune tratamentul chiar si-atunci cand nu exista probe suficiente de eficacitate. Prin comparatie, in Romania, sistemul nu impune dar, ce te faci, bolnavul vine tarziu la spital, si da peste un doctor – adeseori – care considera ca “ghidurile de tratament” sunt facute pentru orientare (sic!) si nu pentru standardizarea tratamentului.

Dupa cum unii stiti, zilele acestea a fost Congresul National de Psihiatrie (editia a III-a). Pentru ca am ajuns prea tarziu in tara, m-am declarat discret astfel ca am fost doar punctual la cateva manifestari, altfel spus “simpozioane satelit”. Iar fraza de mai sus, ca ghidurile sunt pur orientative si ca “doar experienta vasta” poate sa ajute psihiatrul sa decida este una dintre cele mai mari gogorite pe care le-am putut auzi in viata mea. Si-am sa explic de ce. Cine-si inchipuie ca ghidul de tratament se afla acolo pentru pacient, sau pentru psihiatru, se afla intr-o mare eroare. Daca psihiatria a iesit din mezozoic, si-a intrat in era medicinei si practicii bazate pe dovezi este pentru ca mobilitatea pacientului – in primul rand pentru ca mai nou boala lui se trateaza deci el este inca membru al societatii – il plimba si de la un practician la altul. Ghidul de tratament este un limbaj, un algoritm, o moneda de schimb astfel incat pasajul inter-practicieni sa fie unul neted. Este notoriu faptul ca cel mai crunt moment din viata unui bolnav schizofrenic sau bipolar poate sa devina acela in care medicul lui pleaca, sau el se muta din localitate. Asadar presupunand ca persoana respectiva are dreptate si bipolarul beneficiaza de o “formula magica” de tratament, si presupunand ca unde se duce el exista alt domn care are o alta formula magica de tratament, si luand in considerare ca boala bipolara ajunge repede sa necesite politerapie, in medie 2.8 medicamente, atunci dintr-o singura mutare, ca la sah, bolnavul ajunge sa schimbe cel putin 50% din tratament, sau doze, sau amandoua, ceea ce duce la recadere si complicatii. Spre deosebire de dependenta de substante, insa, recaderile in maladia bipolara si schizofrenie sunt factori de triaj in boala. Norman Sartorius spunea aseara in prelegerea lui  – pe buna dreptate – ca noi ii vedem pe aceia care au nevoie de noi, si nu pe toti aceia care sufera de-o boala mintala. Asadar, din start, la noi vin cei care au probleme mai severe.

Pentru ei sunt ghidurile de tratament. Ei, din pacate, sunt si receptaculii indicatiilor off-label care, am sa o spun aici, este o arma cu doua taisuri. Bineinteles ca daca la carte scrie ca poti sa incerci A, sau B, sau A+B, si-ai trecut prin toate variantele si pacientul e in continuare rau, psihotic, agitat, delirant, halucineaza, isi zmulge parul din cap sau isi mananca fecalele si apoi zambeste la tine, te afli intr-un impas. In zona gri a psihiatriei (dupa cum am mai discutat) e nevoie de initiativa, dar si-acolo vorbesti de dovezi indirecte sau sugestive. Or sub umbrela polifarmaciei de stepa se afla multe credinte irationale, ca de exemplu ca daca drogul X are o mica afinitate pentru receptorul Y atunci la doze mici va avea o afinitate mare. Asta e una dintre cele mai mari nenorociri pe care o vad inacceptabil de des in practica medicala de la noi. Sau ca tratamentul agresiv al bolii mentale nu poate sa fie decat regula  – sau la cealalta extrema exceptia. Adeseori proasta cunoastere a medicamentelor face ca psihiatrul sa dea prea mult, sau prea putin. Nu in ultim rand, increderea in publicitatea companiilor farmaceutice face enorm de mult rau practicii psihiatrice. Are loc urmatorul scenariu. Pacientul Escu are o depresie de multi ani, sa zicem, si-a mers foarte bine o perioada cu substanta P. Substanta P, de la o vreme, nu mai reuseste insa sa-i tina depresia sub control si unde mai pui ca de doua luni nu se mai gaseste in farmacie. Are loc o decadere, pacientul ajunge la spital, i se da bulina noua super-spectaculoasa-incredibil-de-sigura-si-fara-nici-un-efect-secundar-in-acelasi-timp. Apoi, spre stupoarea tuturor, pacientul nu doar ca nu o duce mai bine dar o duce si mai prost. Urmeaza pastila a doua, a treia, si-apoi a patra. Internarea se prelungeste de la 2 saptamani la 3, la 5, si-apoi la 10. Vina toata lumea o da pe…boala. Nu pe tratament.

Cele cateva studii care au evaluat eficacitatea comparativa a antipsihoticelor de noua  generatie (SGA) cu cele de prima generatie (FGA), sau a diferitor strategii de management al depresie (STAR*D), sau al maladiei bipolare (McLean-Harvard) arata ca la acest moment 1) nu exista o demarcare definitiva intre noile antipsihotice si cele vechi in privinta eficacitatii, cu amendamentul ca cele noi nu au aceleasi riscuri pe termen lung (sic!) comparat cu cele vechi. 2) tratamentul depresiei trebuie sa plece de la mono-terapie cu un medicament de clasa serotonergica, si apoi sa plece de-acolo catre augmentare cu un agent noradrenergic si-abia apoi sa se schimbe cu un alt drog, din alta clasa, si-abia apoi sa se adauge o a treia substanta cum ar fi hormon tiroidian sau antipsihotic atipic. Nenorocirea face ca in Romania prea putini sa respecte aceste reguli elementare, tributari unei gandiri de ordin samanist sau fiind prea-increzatori ca talentul lor personal ar putea cumva sa tapeteze bulinele alea cu proprietati supranaturale. Si se imbata cu apa rece. Ceea ce are loc, invariabil, la majoritatea psihiatrilor daca nu la toti e o triere a propriei lor clientele severe catre aceia care fac bine cu tratamentele bizare aplicate de unii. Pentru ca psihiatrul care da o formula magica, si care nu functioneaza, va externa bolnavul in cele din urma iar acesta nu se va intoarce la el, ci la altul. Cati dintre ei vad oare consecintele faptelor lor?

Se pune problema, in sinteza, daca lipsa de raspuns la o anumita strategie terapeutica de oricare fel nu este moderata si de o variabila numita psihiatru. Iar psihiatrul nu poate fi decat suma cunostintelor sale, carevasazica el la randul lui are intrinsec o a doua variabila moderatoare. Daca eu as fi de exemplu companie farmaceutica as cauta sa controlez ambele variabile. Este nevoie de studii independente, a spus anul acesta Institutul National de Sanatate in Statele Unite, pentru ca intromisiunea corporatiilor farmaceutice in practica de sanatate e inadmisibila. In ultimii 20 de ani, de exemplu, nu exista nici un studiu care sa propuna scaderea dozelor unei anumite substante pentru tratamentul unei afectiuni. La acele “doze mici” sunt aplicatiile off-label, care ieri – a fost anuntat in noua editie a Psychiatric News APA – sunt dincolo de puterea regulatoare a FDA-ului (comunicat oficial). Este nevoie de ghiduri de practica independente. Este nevoie de protocoale de tratament stricte, care sa il convinga si pe noul practician de eficienta, si eficacitatea, lor, dar si pe vechiul psihiatru care inca sustine ca daca dai 10 picaturi de haldol de trei ori pe zi cinci zile pe saptamana, si-n week-end pauza, asta vindeca schizofrenia la anumite doamne.

Lectia pentru tine, cititor si potential pacient, este una cel putin la fel de importanta. Nu exista pastila in psihiatrie care sa aiba efect rapid, chiar daca si doctorul, si publicitatea, urla ca asa trebuie sa se intample. Cu exceptia agentilor gaba-ergici din clasa benzodiazepinelor sau inductori hipnotici non-GABA (gen Stillnox sau Imovane), sau a agentilor glutamatergici gen memantine, proaspat scos pe piata (n-are decat cativa ani), restul sunt modificatori treptati pentru maladia mentala. Un trial medicamentos corect trebuie sa aiba loc cu crestere progresiva a dozei catre maximul admis in prezent pe parcursul a cel putin patru saptamani consecutive. Intr-un review de literatura recent un prieten de-a meu constata, cu amaraciune, ca in managementul bolii depresive conditia asta nu e respectata nici macar ca argument de cercetare (daramite de practica) decat in 20% din cazuri! Ce te faci, fac o paranteza, ca ministerul Sanatatii roman si managementul de spital spun ca internarea optima la psihiatrie ar trebui sa fie…3 saptamani. Carevasazica pe perioada internarii nu poti face nici macar un trial corect medicamentos fara sa fie nevoie sa reinternezi. Reinternarea este un factor psihostressant pentru pacient, erodeaza credinta ca exista curabilitate, ca exista luminita la capatul tunelului chiar si-acolo unde pur si simplu e nevoie de timp ca sa se atinga pragul de raspuns. Asadar, mai omule, insista la psihiatrul tau ca daca n-ai avut raspuns in prima luna ai putea sa ai intr-a doua. Aproape o treime dintre aceia care au fost reintrodusi pe antidepresiv dupa un trial initial esuat au avut raspuns a doua oara. In privinta antipsihoticelor, dar si-a primului episod de schizofrenie, evidentele se acumuleaza catre necesitatea de a trata agresiv, incisiv schizofrenia trebuie urmata de un bun management comunitar astfel incat pacientul sa nu iasa pe orbita societatii. Psihoterapia timpurie salveaza bolnavul schizofrenic, nu obnubilarea acestuia si deferentarea lui prin prea-mult medicament. Agresiv, pentru mine, n-a insemnat niciodata porceste (asta fiind o vorba ramasa de la mama).

In tot, si in toate, comunicarea dintre medic si pacient privind maladia lui mentala trebuie, trebuie si trebuie si mai mult sa fie axata pe o alianta din care medicul invata despre pacient iar pacientul despre boala lui, despre ce i se intampla, despre cum se schimba viata lui in contextul bolii si cum poate sa si-o faca mai buna, caci boala mintala e orice dar nu o condamnare la viata. Consilierea bolnavului privin practicile lui dietare, stilul sau de viata, ferestrele lui de integrare comunitara si la locul de munca sunt factori cruciali si pentru coaptarea la psihiatru, si pentru cresterea compliantei la tratamentul psihiatric. Or asta nu are cum sa fie preocuparea companiei farmaceutice, sau a rep-ului medical pentru care daca vanzarile din bulina X isi ating cota, ei sunt fericiti. Or asta trebuie sa fie “on-label”, nu “off-label”.

G.

Advertisements

One thought on “On-label, off-label

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s