Diagnosticul psihiatric: o necesitate, un deziderat, un moft?

Vine o vreme in experienta fiecarui profesionist cand se vede pus “fata cu reactiunea” mai rau decat conul Leonida. Una este meseria despre care teoretizezi, cea despre care vorbesti prin saloane frumos parfumate (acolo unde exista de obicei o audienta hiper-impresionabila), alta este cea pe care o aplici in momente delicate, veritabile “clipe astrale” asa cum inspirat le numea Stefan Zweig.

Pacientul psihiatric devine pacient din proprie initiativa (si invariabil tardiv in suferinta lui) sau din motivatia ambientului (si de obicei mai precoce; ne referim la parinti, tutori sau mana lunga a legii) sau atunci cand intra in coliziune cu psihopatologia bruta, nenumita, aceea care poate sau nu crea o impresie subiectiva de boala, de anormal, de tulburare dar care ii destabilizeaza nespecific rutina. Starea generica de “rau” este adeseori, in psihiatrie, una care capata redundanta si circularitate – sau dimpotriva e obfuscata de o nemaipomenita, iesita din comun stare de bine. Pentru profesionist, constatarea subiectiva  a “nebuniei” cu care se confrunta trebuie ca de fiecare data pleaca din curiozitate, si insoteste acelasi ciclu al redescoperirii pe care l-au stabilit Kubler si Ross. Psihopatologia are, poate mai mult decat in oricare alta zona a medicinei, o aura de neverosimil. Catre noi converg, nu-i asa, pana si toate acele tulburari numite “factice”; factitialitatea reprezentand mimarea (sic!) unei boli in scopul secundar de a obtine beneficii (de obicei financiare, dar si de alta natura cum ar fi un anume grad de handicap, compensatii morale in fata employeur-ului sau pur si simplu persecutia partenerului de viata prins astfel intr-un indelung ciclu de sclavagism relational). Dupa neverosimilul primului moment, si negare care deriva din aceasta, vine de fapt obligatia stabilirii diagnosticului psihiatric care nu poate fi decat o negociere a realitatii, urmata de revolta, dialectizare, relativizare si in cele din urma (daca totul va merge bine) chiar recunostinta. Aceasta negociere pleaca, pana la urma, tocmai din ceea ce-l supara pe noul pacient si care e admis (si) de profesionist ca fiind proba admisibila de boala mintala. Acest detaliu se va intoarce sa ne bantuie putin mai jos, acolo unde am sa pun punctul pe i, anume ca uneori diagnosticul e un deziderat, sau – cel mai rau – moft.

Diagnosticul simptomatic nu e un diagnostic psihiatric, ci o dialectizare, o reformulare succinta a suferintei (sau a lipsei ei) la bolnav. Ma doare capul, adica am cefalee; distilarea folclorului intr-un jargon inca ecliptic face ca diagnosticul simptomatic sa fie o himera. Daca ma doare capul, si am febra, si ma ustura cand fac pipi si urina e tulbure, iaca-ta cum am nu unul, ci patru diagnostice. Unde mai pui ca acum ceva vreme m-a durut in gat (cinci), acum jumatate de an am avut galbinare (sase)…si-asa mai departe. Experienta de viata este una intens simptomatica, si mai ales in psihiatrie timpul e un factor moderator buclucas. Sa luam de exemplu tulburarea de somn. Stim de ceva vreme ca pacientului prototip ii ia undeva intre 1 si 3 ani ca sa ajunga la doctor sa se planga de insomnia lui. De ce? In primul si in primul rand pentru ca e o “suferinta normala” pentru care putini sunt pregatiti sa ia sistemul de sanatate in piept. Stim, de asemenea, ca primul episod depresiv din viata unui individ arareori se constata “ecologic”, “naturalistic”, in “plina evolutie”, si cel mai adesea il documentam in discutia cu pacientul, si asta pentru ca omul e presensibilizat cultural ca tristetea excesiva intervine, mai devreme sau mai tarziu. Gordon Parker chiar ridica problema “tristetii excesive” ca moft diagnostic (un lucru catre care converge argumentul nostru dupa cum urmeaza).

Clinic, administriv, birocratic, suferinta sau caracterul simptomatic al omului care vine la medic sunt – sau nu – urmate de necesitatea de a le oferi o diagnoza sindromatica. Prin aceasta eu, profesionistul, ma pun deja deasupra lui si il invit (lucru care indraznesc sa spun ca adeseori e daunator in psihiatrie pentru prognosticul pe termen lung) sa predea “armele” in fata cunoasterii mele net superioare. Diagnosticul de “sindrom” presupune ca eu iau plangerile lui, adaug la ele pe cele pe care eu le vad (dar el nu le-a vazut pana acum), iar ordinea si aranjamentul lor mie imi sugereaza (uneori chiar si lui in mod spontan, vezi sindromul febril pe care il recunosc majoritatea dincolo de simptom) un “ceva”. Acest “ceva” e diagnosticul de necesitate. In psihiatrie, diagnosticul de necesitate, anume cel sindromatic, e unul foarte volatil si nici in anul 2008 nu are o specificitate asa cum ne-am dori, sau vreo valoare predictiva (oricare ar fi ea). De exemplu in cazul bolii bipolare diagnosticul de manie in adolescenta e predictiv pentru diagnosticul de boala maniaco-depresiva la varsta adulta. Acest lucru e insa intens complicat de aceea ca odata primita eticheta de “bipolar” este foarte greu sa mai iesi din birocratia acestei afectiuni, oricare ar fi ea si oriunde s-ar afla. Mai mult, ramane adeseori un deziderat ca diagnosticul sindromatic sa inlesneasca in vreun fel redirectionarea pacientului catre cea mai buna cale terapeutica.

Suferim de o mare problema, anume ca medicina a ajuns sa fie un serviciu de tip “drive-in”. Pretutindeni in aceasta lume timpul dedicat evolutiei de la simptom, la sindrom, si apoi catre boala si tratamentul acesteia (parcurgerea in revers a pasilor pe versantul terapeutic) se afla in perpetua scadere. Atunci cand ai maxim 30 de minute sa institui un tratament adecvat psihofarmacologic unui om care vine pentru ca se simte subiectiv rau este imperativ sa trunchezi realitatea sindromatica (si implicit pe cea a complexului de simptome pe care le poate prezenta respectivul) trebuie sa iei o decizie de compromis, anume ca doar unele plangeri capata relevanta, in vreme ce altele pica in plan secund. Iata asadar cum, in ierarhia diagnosticelor secventiale psihiatrice, adevaratul “diagnostic” ramane un deziderat, si pana si cel mai bun profesionist reinventeaza o psihiatrie a axelor cardinale in care prevaleaza nici macar boala, sau bolnavul, ci modelul teoretic, sau paradigma. Adevaratul diagnostic psihiatric, acela care pastreaza o complexitate aparte si face ca psihiatria de transee sa fie una murdara, mocirloasa si nicidecum cum scrie la carte, este pana la urma un moft.

Daca privesti cu atentie felul in care initiem actul de ajutor “de specialitate” pacientului psihiatric, si fiind sprijiniti pe dovezi recente privind – sa luam un exemplu paradigmatic – terapia medicamentoasa a depresiei unipolare/ bipolare, criteriile de discriminare a “caii de aur” catre vindecare sunt eminamente volatile, firave si serafime. Intr-un studiu recent publicat in Archives of General Psychiatry (noiembrie 2008) singurii factori discriminatori pentru care ar fi cel mai bun antidepresiv de a doua generatie au fost a) preferinta pacientului b) pretul tratamentului lunar si c) intensitatea efectelor secundare. Stupoare. Unde sunt criteriile de eficacitate propuse de FDA si NIH pentru orice tratament medicamentos. Unde se afla replicabilitatea si toleranta, doi indicatori care fac legatura intre “effectiveness” si “efficacy”? Acesti trei parametri de stare ne intorc, si ne obliga, la aceasta constatare catre care iata am adus dizertatia, anume ca necesitatea diagnosticului psihiatric este mai mare decat oricand, si trebuie sa luptam impotriva acelor formulari “de deziderat” sau diagnozei de dragul diagnozei. Da-i omului o explicatie savanta pentru starea lui de nemultumire de viata, si-apoi da-i o reteta generoasa!

Or eu zic nu. Veritabila arta a formularii oricarui diagnostic, si in psihiatrie mai ales, sta in consistenta lui si-apoi in reflexia calitativa pe versantul terapeutic. Pentru ca altfel intretinem opinia potrivit careia boala mintala nu se trateaza, nu se vindeca, n-ai scapare, odata nebun nebun ramai. Este fals, inadecvat, si prostul diagnostic nu ne ajuta (chiar daca il ajuta pe reprezentantul Pharma sa creeze artificial o lume de dementi, bipolari si borderline care imbuca foarte constiincios o medicatie neindoielnic indoielnica). Acolo unde boala psihiatrica este corect indicata, corect diagnosticata, si instituit un program de tratament in directa relatie cu evidentele oferite de cele (deja) cateva sute de mii de articole psihiatrice publicate doar in ultima decada, boala psihiatrica poate fi tratata cu remisiune de pana la 90 – 95%, si ma refer la boala psihiatrica severe, de prima Axa, cum sunt schizofrenia sau depresia majora.

Medicul psihiatru trebuie, asadar, sa ramana un alchemist exceptional, un diagnostician rafinat, acela care “vede” dincolo de imperfectiunea naturii umane intr-o zona gri petrol a psihopatologiei fara ca sa infereze vreodata cum ca aceasta urmareste acelasi consens cauzal pe care il aplicam realitatii. Aceasta munca nu se face in regim de urgenta, si nu se poate concretiza decat intr-o alianta pe termen mediu sau chiar lung. Asa cum diabetologul a luat bolnavul diabetic in evidenta, si-l trateaza toata viata, asa si noi trebuie sa ne pastorim pacientii cu certitudinea ca-i vom revedea, periodic, in plina sanatate dar fara ca sa fi redevenit vreodata “ne-bolnavi). Asa cum cardiologul priveste bolnavul hipertensiv ca pe un client permanent, chiar daca tensiunea sa e optima, asa si noi trebuie sa largim sfera de interventie si catre acea arie de sanatate, chiar si dupa ce boala mintala florida s-a stins. Iar diagnosticul psihiatric de “sanatos” trebuie sa existe. Nu e un moft. E un deziderat. E o necesitate.

G.

Advertisements

4 thoughts on “Diagnosticul psihiatric: o necesitate, un deziderat, un moft?

  1. Este genial! 🙂

    Domnu’ Tracto, daca tot sprijinim pitzipoanca, biserica lui Ilau si (pe un ton mai serios) povestile domnisoarei Firicel a lui Ada (singura cu mintea intreaga de pe aici), nu putem gasi un mod sa embeddam (iata cum folosesc si-un neologism) imnul Spitalului de psihiatrie moldovenesc? E absolut pretios, o dovada vie a radacinilor noastre comune, si mai ales ca are mare aplicabilitate la realitatea recenta di pi la noi 😀

    G.

  2. Deci mie mi se pare infricosator. Si dupa ce am citit in prezentarea spitalului : “Vom remarca ca Spitalul Clinic de Psihiatrie este unica institutie de profil din tara, unde bolnavii beneficiaza zilnic la dorinta de servicii divine.” e din ce in ce mai sinistru…

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s