Mi se intampla destul de des in ultima vreme, astazi inclusiv, sa fie nevoie sa confrunt urmatorul neadevar, dar care din pacate face rau profesiei noastre si in speta pacientilor nostri potentiali. Psihiatria in Romania (si nu numai, dar mai ales aici) este vazuta ca o specialitate de tip pubela. Aici vin aceia care abandoneaza speranta ca problemele lor au o cauza “medicala”. Poate sunt eu nebun, zic multi dintre aceia care intra pe usa cabinetului sau, de asemenea, m-am gandit ca daca toata lumea mi-a zis si-a incercat si tot degeaba sa incerc si-aici. Bat la usa, carevasazica, in speranta ca nu strica sa treci si pe la doctorul de glumeti, poate totul e de fapt o inchipuire. Rezulta din aceasta ca primum movens al asteptarii nerealiste a pacientului in fata psihiatrului este ca acesta ii va da un diagnostic negativ de boala. Nu diagnostic pozitiv de sanatate, atentie, ci negativ de boala.
Nu este ca in alte parti unde simptomul este deja integrat in folclorul popular. Noi, desi toate datele indica faptul ca ingrijim o patologie mult mai prevalenta decat s-ar crede, obtinem pacientul sensibil mai tarziu decat sa zicem ortopedul (un os rupt e totusi un os rupt) sau cardiologul (palpitatiile se stie ca de la inima ti se trag) sau mai tarziu decat chiar si neurologul (gura stramba de la cap incepe). Nu. Noi psihiatrii, atunci cand vine vorba de o patologie alta decat cea “all stars” (a se traduce psihopatologia arhi-cunoscuta, cum ar fi schizofrenia sau tulburarile severe de comportament care rezulta in acte antisociale) aflam ca, de fapt, inaintea noastra multi profesionisti, colegi cu noi, au trebuit sa cheltuie resurse, timp si energie ca sa indenteze puternic in mentalitatea persoanei respective cum ca “doamna, nu e de la noi” sau “domnule, nu e de competenta noastra”. Astfel plecam la drum cu un dublu handicap, acela deja enuntat (cum ca si noi vom da un verdict negativ ca si ceilalti dat fiind drumul deja batut) si al doilea ca in revansa consolidam o paradigma care e insuficient cunoscuta de populatie. Sa ma explic.
In primul si in primul rand boala mentala nu e suferinta sufleteasca. Din ce in ce mai des, in ultimii ani, psihiatrii ca mine care s-au axat indeosebi pe patologia afectului, personalitate si expresiile ei in comportament insista ca directia e de fapt invers. Boala provoaca suferinta, nu suferinta boala. Relatia inversa este indelung controversata si prost inteleasa. Intra-devar, atunci cand ai de-a face cu ) o boala psihica inca nediagnosticata care provoaca b) suferinta si aceasta devine c) moderator pentru d) o boala medicala (sa zicem cardiovasculara, sau metabolica precum obezitatea sau diabetul in lantul complex etiopatogen ce-ai avut la inceput, anume boala mentala, este nevoie sa fie corect interpusa intre celalalte si bine definita si de catre medic, si spre intelesul pacientului. Pare un paradox, nu-i asa, ca stiu de exemplu ca daca ma lovesc cu capul de perete doare, deci sufar, dar cand zic “am depresie” pare a fi “din cauza suferintei”.
Si asta ma duce cu gandul la o realitate privind boala mentala care o face foarte particulara. Cel mai adesea boala mentala incepe treptat, insidios, subsindromal, si isi creaza o relatie privilegiata cu suferinta care deriva din aceasta. In paradigma centrala a depresiei, de exemplu, mara afectarii biologice se confunda cu aceea a epifenomenului depresiv pana la punctul la care esti extrem de trist ca ai depresie (un fel de “depresie la patrat”). Mai mult, boala mentala nu se rezolva cu sutura, sau cu implant, sau cu injectie. Exista, intr-adevar, o farmacopee impresionanta in arsenalul meu, psihiatru in anul 2009. Aceasta farmacopee face ca la randul ei psihiatria sa arunce inapoi o falsa impresie de omnipotenta. Cu siguranta printre toate pastilele alea de le dai matale se afla si-una pentru durerea mea, nu? Eludeaza cumva gandirii, si e una dintre problemele care traverseaza granita dintre medic si pacient in specialitatea mea, ca primul si cel mai important pas este acela al unei bune evaluari diagnostice.
O spun deja de multi ani, si-am intrat practic in specialitatea mea cu credinta ca avem o mare problema de indreptar diagnostic, si de aliniere “de intentie” privind boala mentala in general. Este suficient sa citesti un manual de psihiatrie ca sa ridici o spranceana semi-intentionat cu privire la glagoria care se petrece intre paginile cu pricina. Suntem foarte departe, ca sa fiu delicat, de un standard acceptabil pentru diagnosticele pe care le punem atata vreme cat criteriile insele au o validitate interna, dar si externa, mediocre. Ca sa sintetizez, nu e suficient ca psihiatria inca ramane o pubela a medicinii gandita prost pe varianta dualista “soma/ psyche”, in care mintea si creierul coexista ubicuitar (si nu sunt una si-acelasi lucru), dar si cand ne vine randul in sfarsit sa explicam lumii cu ce ne ocupam ne balbaim intr-un limbaj arhaic si cel mai adesea insuficient sa medieze drumul omului catre afectiunea sa. Ba dimpotriva, ne scremem, ne facem ca acei termeni invocati stau in picioare chiar si atunci cand nu sunt sprijiniti de evidente.
Ca psihiatru, folosind nomina acceptata, trebuie sa recunosc ca mi-e al dracului de greu uneori sa justific, dincolo de indoiala, natura inferential-curgatoare a diagnosticului pe care il pun. Insist, nu este greu cu patologia centraxiala, acolo unde simptomatologia “tipa de la usa”. Aceasta acopera insa mai putin de 20% din clientela psihiatrica; restul vin plecum plantele curgatoare fie in urma acuzelor somatice ne-explicate (ceea ce NU presupune obligatoriu ca au sorginte psihiatrica, ci doar ca sunt “ne-explicate”) sau dintr-o zona gri-murdar a normalitatii unde trebuie sa recunoastem ca mijloacele specifice psihiatriei, adica medicamentele psihiatrice, au o utilitate indoielnica.
Acolo, cele mai multe studii arata, psihoterapia e egal benefica sau chiar superioara medicamentelor. Ce putem spune insa despre psihoterapie in general, si clientela ei in particular? Lucrurile nu devin decat si mai sumbre. De bine de rau psihiatrul este un diagnostician care are un “benchmark” de severitate prin aceea ca vede fenotipul pur; vede depresia aia rea, de exemplu; vede tulburarea de anxietate care te tine in casa cu lunile; vede antisocialul care a omorit, care a dat in cap, care a furat bani, masini, proprietati. Pe de alta parte, psihoterapeutul navigheaza marile gri ale quasi-normalului uzitand de un limbaj mult mai flu, si beneficiind la randul lui de o stiinta deocamdata romantica. Psihologia a devenit un domeniu de granita in ultimul secol, progresele in ramuri de-ale ei colaterale sunt indubitabil demne de oftaturi extaziate chiar si in tabara ultimului sceptic. Si totusi, prea putin din aceste realitati se regaseste in practica terapeutica! La orice moment al zilei transferul de cunostinte catre terapeut este unul girat de multa romantsa, si de mult bias. Asadar risc afirmatia ca nu arareori psihoterapeutul este doar un alt incompetent care prelungeste drumul pacientului catre psihiatru cata vreme directia ar trebui sa fie cu totul alta.
Rolul psihologului in echipa de tratament al bolii mentale este unul bine determinat, si evident obligatoriu datorita celor tocmai mentionate. Paradigma psihologica ancorata fenomenologic functioneaza poate si numai pentru ca inca, in psihologie, se mai fac “experimente” (adevaratul standard de aur in cercetare, desi am inceput sa uitam asta). Accesul catre psiholog, insa, ar trebui facut printr-un triaj psihiatric, medical, si nu invers.
Ceea ce face ca psihiatria sa fie nevoie sa devina, in secolul XXI, specialitate de prim rang. Se estimeaza de catre OMS ca boala mentala este prima, si cea mai importanta maladie a mileniului 3. Este prognozat ca depresia in 2050 va surclasa in populatie alte maladii precum bolile cardiovasculare sau cancerul. Asta nu numai datorita cresterii in prevalenta a bolii mentale (cum? ma intreb, paradoxal, daca avem diagnostice insuficient clarificate) ci si prin anticipatia ca tratamentele in boli cardiovasculare sau cancer vor fi modificatoare epidemiologice (adica si cu rol de profilaxie de la o generatie la alta). Si totusi nu cred ca profesia psihiatrica este nici pregatita sa preia rolul de pole-position in medicina, nici ca o merita, nici ca s-a atins o masa critica intr-atat incat publicul sa depaseasca propriile idiosincrazii referitoare la rolul “mintii” in boala mintala. Continui sa fiu dintre aceia care si practica, si lupta in acelasi timp pentru cercetarea psihiatrica. Fara ea, si fara evidente, si fara sa avem un argument pentru a) diagnosticul si b) tratamentul bolii psihice nu avem voie sa o invocam “in absentia” pe principiul “afectiune necunoscuta, probabil fara tratament”. Ajunge doar sa privesti DSM-ul, in formula actuala, ca sa realizezi ca o buna bucata din acest manual de diagnostic psihiatric este dedicat sectiunilor NOS (not otherwise specified) sau “nespecificat in alta parte”. Si asta pentru ca pe hartie, si in studii, totul poate fi tuns pe margini ca sa para ca e laie, nu balaie. Dincoace, in transeele clinicii, metoda diagnosticulu sablon (daca se potriveste bine, daca nu, nu) se loveste de constatarea ca “multe se potrivesc”. Ulterior, daca aplici metoda “dr. Google” (heuristica simpla, anti-parsimonioasa si mergand pe diagnostic ierarhic unde anumite simptome sunt cardinale) risti sa patologizezi o buna parte din clientela care devine astfel recipienta unor ghiduri de tratament care NU au fost scrise pentru ei.
Decizia de a formula un diagnostic psihiatric este una care trebuie sa fie proportional grea. Mai mult, e nevoie ca tu, cel care ai citit acest text, sa intelegi ca lipsa sanatatii mintale nu este un argument ultim pentru nebunie. Absenta depresiei nu e fericire. Absenta psihozei nu e gandire normala. Absenta halucinatiilor nu certifica o functie vizuala indemna. Simptomul psihiatric, si apoi forma pe care el o ia intr-o dialectica a diagnosticului, e obligatoriu sa stea in intima relatie cu succesul solutiei care deriva din aceasta.
G.
andreanum & co 
Sunt convinsa ca este foarte greu sa incerci sa tratezi tulburari mentale, afective, etc.; este reconfortant sa constat ca (mai) exista medici in general si psihiatri in special care practica aceasta meserie cu simt de raspundere si preocupare pentru continua optimizare si mai buna intelegere.