Despre copii

Un mesaj pentru R.

Vreau sa clarific, de la inceput, ca nu sunt pedopsihiatru, deci nu tratez copii. Tratez in schimb adulti al caror istoric de probleme emotionale si de comportament se poate urmari pana foarte devreme in vietile lor. Mai mult, indubitabil problemele lor au ceea ce se cheama plasticitate. Odata constituite, aceste probleme tind sa ramana similare pe parcursul vietii, sa le provoace suferinta, si, intrucatva, sa le altereze cursul catre o viata in care depind de servicii medicale.

Problema, asa cum o pui tu, e inaparenta. Stress, in general, exista vrei nu vrei. Stress-ul inseamna informatie, iar informatia e cruciala pentru crestere si dezvoltare. Absenta acestuia, ideal vorbind, ar putea rezulta intr-o personalitate nestructurata, infantila, si deci patologica. Si-atunci nu prezenta sau absenta stress-ului sunt importante ci a) intensitatea lui, b) cantitatea de stress pe unitatea de timp si c) individul asupra caruia actioneaza.

Analogia e simpla. Imagineaza-ti ca vezi o rata salbatica plutind pe un lac. La suprafata e linistita, aluneca pe luciul apei. Dedesubt insa pedaleaza frenetic pentru a-si mentine cursul, si viteza. Aidoma in vietile indivizilor ce se intampla la suprafata uneori e imposibil de decelat; creierul lor insa proceseaza o imensa cantitate de stimuli stressanti, si are sarcina sa trieze, sa compileze mari cantitati de date, si sa actioneze in consecinta.

Elementul central in toate afectiunile copilariei il reprezinta vulnerabilitatea la stress. Aceasta vulnerabilitate e determinata genetic. Afectiunile psihice, chiar si cele cu caracter sporadic, nu se petrec intr-un vid cosmic. Ele apar pentru ca pacientul nostru imaginar, biologic, este vulnerabil la anumiti factori de stress. O parte din vulnerabilitate este familiara. Depresia, anxietatea, comportamentul evitant sau dimpotriva impulsivitatea, compulsivitatea, toate pana la ultima au intre 50%, pana la 80% din amprenta explicate prin transmitere a anumitor gene. Se credea, in urma cu 25 – 30 de ani, ca genetica psihiatrica ar fi ceva punctual, adica “gena rupta = boala psihica”. Astazi stim ca nu e asa. Gena defectiva, in psihiatrie, nu e suficienta pentru declansarea bolii. Mai e nevoie de ceva.

Intra in scena stressul. Stress-ul e focosul acestei bombe. Odata intalnit cu gena vulnerabila, o modifica, o altereaza mai departe, si poate declansa boala. Teoria “diatezei de stress” are, in prezent, enorm de multe evidente in literatura psihiatrica. Cu foarte putine exceptii, putem explica bolile mentale in aceasta paradigma larga.

Am facut aceasta introducere ca sa intelegi ca “afectiunile copiilor provocate de stressul parintilor” e o exprimare cel mult aproximativa. Nu toti reactioneaza la fel. Gradul de rezilienta al copilului e sprijinit pe enorm de multe variabile, dar dintre ele cea fundamentala e atasamentul pe care acesta il construieste cu parintii acestuia. Nu e clar daca atasamentul se construieste la fel, sa zicem, cu o bona sau cu o educatoare, in absenta unui atasament bun la parinte. Stim insa ca fara un atasament bun, solid, stabil, predictibil, cu parintii, copiii sunt predispusi la boala mintala.

Atasamentul se construieste inca din perioada in utero si se continua apoi in primii 8 ani din viata. Dupa varsta de 3 ani este in mare parte constituit, si se pare ca acesti primi trei ani sunt vitali pentru ca el sa capete “rezistenta” la stress. Acum este perioada in care el primeste cele mai multe informatii de la mama, prin alaptare, prin contact fizic direct, prin faptul ca depinde initial 100% de ingrijire si-abia apoi castiga autonomie. Dificultati care apar aici explica probleme de ordin psihic, si psihologic, ce vor aparea concomitent sau mai tarziu. Pentru informatii iti sugerez sa citesti “experimentul senzatiei stranii” a lui Mary Ainsworth. Un corolar al acestei idei este ca tulburarile psihice sunt relativ rare inaintea varstei de 3 ani, si se inscriu intr-o buna parte in sindroame de tip “failure to thrive”. Rene Spitz, un psihiatru ungur emigrat in US, a fost poate primul care a stabilit legatura intre stress si neurodezvoltare, sau lipsa acesteia, la copiii institutionalizati. Un alt corolar este ca atunci cand apar astfel de tulburari, ele sunt de obicei serioase si ar trebui sa puna in alerta parintele, dar si medicul psihiatru care trebuie sa caute o buna origine a lor, fie organica, fie in sistemul familial.

Imagineaza-ti apoi ca vulnerabilitatea, si rezilienta, la boala mintala, continua sa “danseze” in tandem pe masura ce copilul creste. Axial, ca gandire, afect, comportament si personalitate, acesta are de partea-i biologia care-l ajuta sa surmonteze uneori adversitati incredibile. Natura are grija ca oricare dintre noi sa primeasca o sansa valida la viata, si sanatate, psihica. Ce face diferenta intre copilul sanatos, si cel bolnav, este cum am mentionat gena, apoi stressul, si in cele din urma calitatea vietii si-a ingrijirii (“quality of life and care”). Din ce in ce mai mult vorbim de impactul pe care il are nefericirea in cresterea si dezvoltarea individului. Or nefericirea inseamna neajunsuri, abuz fizic sau sexual, promiscuitate a vietii, saracie pana la un pauperism veritabil, substimulare intelectuala; toate sunt traume care fac din sanatatea copilului o preocupare pentru OMS, ONU, UNICEF. Aceste organizatii recunosc fragilitatea ecologica in care creste un copil.

Felul in care copilul va dezvolta o afectiune psihica in reactie la stress este doar relativ intamplator. Elementul comun il reprezinta anxietatea. Anxietatea e felul organismului de-a se apara de factori amenintatori din mediu. Biologic, anxietate crescuta inseamna a) adrenalina mai multa, b) activitate crescuta a axei de stress ( “hipotalamo-hipofizo-adrenala” sau HPA) si c) activare excesiva a sistemelor de alarma (structuri primitive din creier numite clasic “diencefal”). Alterarea acestora se va vedea clinic, la suprafata, in diverse forme, functie de varsta, dezvoltare, IQ, alfabetizare, background cultural etc.

Comune sunt, la varste mici, tulburarile de somatizare. Copilul mic nu stie decat intuitiv cum sa se apere de stress-ul psihic. Il va durea burtica, se va plange de dureri de cap, va avea un joc modificat, va fi disruptiv la gradinita sau la scoala, hiperactiv sau apatic, nu va avea pofta de mancare sau va avea varsaturi (prea multa adrenalina, prea putina serotonina), va plange, va regresa in dezvoltare (simptomele dispar sau se amelioreaza in prezenta figurii de atasament, adica parintele considerat a fi “acolo”). Toate sunt simptome pe care clinicianul din transee le numeste “semne prin care copilul isi aduce parintele la doctor”. Aici eu adaug uneori “trateaza parintele si vei trata copilul”. Fara o analiza a sistemului familial, si-a problemelor din acesta, problemele de sanatate ale copilului nu vor fi rezolvate complet; iata de ce uneori afectiunile lor devin cronice, si se constituie in sindroame nu rareori severe.

Pe de alta parte insist in a sublinia ca nu intotdeauna parintele este responsabil, sau demn de-a fi culpabilizat, pentru problemele de sanatate psihica ale copilului lui. Sunt foarte multi parinti buni, dedicati, parinti extraordinari, care datorita unei proaste intelegeri a psihopatologiei copilului ajung sa fie stigmatizati de cei din jur. Exemplul comun il reprezinta autismul infantil si bolile inrudite (tulburarile pervazive de dezvoltare, inclusiv sindromul Asperger). Generatii intregi de parinti au fost blamati pentru aceste afectiuni care, stim astazi, au o baza genetica. De asemenea, sindroamele kinetice si hiperkinetice (sindromul Tourette, ADHD-ul, anumite forme de boala obsesiv-compulsiva la copil) sunt in mare cauzate de modificari genetice. In Romania, in ultimii ani, luptam – si presa a fost de un real ajutor – pentru daramarea unor ziduri de prejudecata si de ignoranta.

O nota aparte trebuie facuta, la final, privind abuzul fizic si sexual la copil. E o tema taboo in Romania, dar din pacate se intampla mult mai des decat ne-am dori, iar psihiatrul roman e sprijinit precar de lege, legiuitor, si infrastructura pe care o are la dispozitie. E ca si cum societatea civila evita, activ, sa dezbata subiectul, desi exista evidente ca violenta familiala e ubicuitar prezenta la pana la 30% din familiile din Romania, si poate mult mai mult in anumite comunitati. Abuzul sexual, la randu-i, e un eveniment dramatic si care altereaza permanent existenta victimei. Informatiile indirecte pe care le avem este ca a) abuzul sexual e aproape de 5 ori mai probabil acolo unde unul dintre parinti e consumator cronic de alcool, sau unde s-a documentat abuz fizic, si-atunci ar trebui cautat de fiecare data cand apar unele semne de care am sa vorbesc pe scurt in continuare; si b) ca in populatia clinica abuzul sexual e un factor de risc major pentru suicid mai tarziu in viata, unul dintre putinii din aceasta categorie care ramane la fel de virulent si la distanta de eveniment. David Brent, de la U of Pittsburgh, a dovedit pentru prima oara, in 2002, si-apoi in 2004, ca cei abuzati sexual de parinti au parinti abuzati sexual de parintii lor.

Un copil abuzat sexual reprezinta o provocare pentru specialist. In primul rand functie de varsta anumite semne pot sa nu fie evidente. Copilul poate fi, paradoxal, dezinvolt si dezinhibat fata de abuzator, mai ales daca a primit privilegii de la acesta. Aparitia unui comportament sexualizat bizar la copilul pre-puber trebuie sa ridice o spranceana si familiei, dar si medicului. Este normal la copil sa se masturbeze inca de la varste foarte mici; este normal sa se angajeze in jocuri erotice infantile cu alti copii. Daca insa apar modificari de la “ordinar”, sau daca temele prevalente sunt unele neconcordante cu varsta, mature, grosolane, daca mai departe copilul are un caracter disruptiv, agresiv, sau daca dispozitia lui s-a schimbat, e nevoie de atentie particulara si catre o astfel de ipoteza.

Ceea ce consfinteste impactul teribil al abuzului sexual, insa, nu e abuzul in sine neaparat, ci evenimentele care il insotesc. Secretivitatea familiei, rusinea sociala, ambivalenta parintelui (mai ales daca abuzatorul e celalalt parinte), consecintele medico-legale, stigma societatii, dar cel mai adesea refuzul familiei de a consulta un psihiatru, sau un psiholog, au o pondere grea in urmarile unui abuz. Toate contribuie, indirect, la repetarea, la perpetuarea abuzului, a traumei, care in opinia subsemnatului devine un abuz colectiv prin ignorare. Si la noi, ca in celalalte tari europene, ar trebui ca “ignoranta, si ignorarea, sa nu fie o scuza”.

Sper ca textul meu, poate exhaustiv, sa te puna pe calea cea buna. Daca ai intrebari specifice iti stau la dispozitie,

G