Din nou, despre sanatate

Ieri multe dintre temerile mele s-au confirmat. Potrivit reprezentantului uneia dintre institutiile Statului abilitate, adica Presedintia Romaniei, “4 din 10 diagnostice medicale in tara noastra sunt eronate“. Ca medic nu pot spune ca aceasta veste m-a luat prin surprindere mai ales ca stiu ca zi si noapte aceasta institutie, prin fisa postului Presedintelui dar mai ales datorita Constitutiei, articolele 22, 34, 35, 49 si 50, vegheaza asupra calitatii starii de sanatate a populatiei. Insist, asupra starii de sanatate, lucru asupra caruia am sa revin.

Sanatatea e o proprietate individuala si de grup. E ce ramane dupa ce-ai numarat toate bolile, toate accidentele care rezulta in dizabilitati, infirmitatile congenitale si alte conditii “de interes” si le-ai dedus din masa larga cenzitara. Asadar sanatatea este un indice, un fel de fractie (nu frectie) care, alaturi de nivelul de trai si alte minuni riverane ajuta la definirea acelui individ, sau a acelui grup, de-o maniera sistematica. Vulgar, folcloric, sanatatea poate fi aparenta sau reala, subiectiva sau probabilistica. In teoria sistemelor vorbim doar de ultima, anume cea probabilistica, inferentiala. E destul de sensibila, dar nu e foarte specifica. Fiecare individ este sanatos pana la proba contrarie cel putin in fata unui sistem de lege care ii ofera acest prerogativ. Aici sanatatea e sinonima cu competenta, si responsabilitatea, ambele fiind drepturi innascute. Si sanatatea e un drept innascut, garantat pe cat posibil de Stat si familie, si mijloacele lor de raport la sanatate.

Sistemul de sanatate e un astfel de mijloc. Dar nu singurul. In originar, si context istoric, sistemul de sanatate e un element reformist legat de statul iluminat, in care guvernantul inceteaza sa-si mai trateze supusii ca trestii pe plantatie si le asigura accesul la ingrijire. Principiul e minunat, dintr-odata ai interventii elementare, de bun simt, care vin in calea unor afectiuni paupere care decimeaza baza societatii, pe cel slab, pe cel sarac, pe cel umil. Profilaxie primara si secundara. Asigurarea apei curente si potabile, sau canalizarii, sunt parte a unui sistem de sanatate populationala. Creionarea unui spatiu minim pentru habitat, de-asemenea. Nivelul de poluare fonica, si cu particule, intra in directa contingenta cu sanatatea dintr-un areal. Asadar, si ma limitez doar la a schita atare coordonate din dorinta de a condensa discutia, un sistem de sanatate nu e un sistem medical. Sistemul ingrijirilor medicale e subordonat, si subiacent, aceluia de sanatate.

Sistemul medical e vectorul rezultant actiunilor personalului medical in cadrul unui stabiliment medical. Colegiul Medicilor din Romania este, si ar trebui sa fie vocea publica, si juridica, a sistemului medical. Ne-ar trebui si un Colegiu al Asistentelor Medicale, de exemplu, pe langa sindicatul cu acelasi nume. Ne-ar trebui si o Eforie Paramedicala in care sa fie inclusi ceilalti membri ai echipei de interventie, ambulantieri, infirmiere, brancardieri, personal auxiliar si de paza si protectie. In orice caz elementul de retinut este ca vorbim de sistem in doua dimensiuni, una a structurii si cealalta a faptelor. Cand vorbesti de structura iti pui problema suficientei, cand iei faptele la rost se cheama ca te indoiesti de competenta.

Si-atunci, acestea fiind zise, si sper cadrul de referinta explicat, ce vrea sa zica daca medicul greseste un diagnostic? Unde se regaseste aceasta pe piramida responsabilitatii? Ati inteles bine, fix in dreptul actului medical, nicidecum in dreptul indicatorului numit “sanatatea populatiei”. Treaba mea nu este sa ma ocup de sanatatea populatiei, ca medic, ci sa ma ocup de bolnavii din aceasta populatie atunci cand ei vin la medic. De sanatate se ocupa legislatorul, si guvernantul. Eu nu am prerogativul sa tratez oameni sanatosi, pe cale de imbolnavire (dar inca ne-bolnavi), sau bolnavi care refuza tratamentul (decat noi, psihiatrii, avem prerogative speciale aici, anume legate de internarea involuntara si obligativitatea la tratament). Deci, in genere, eu ca medic sunt o veriga dintr-o masinarie mult mai mare si am o sarcina foarte specifica, tehnica daca vreti. Anume ca execut o serie de manevre, de acte medicale, pe baza unei diagnoze.

Si acum revin la afirmatia Presedintelui, adica a presedintiei Romaniei. 4 din 10 diagnoze sunt gresite. Hm. Si ce? Bineinteles ca un astfel de raspuns, ca medic, e complet incorect politic. Cum adica “si ce”? Bineinteles. Si ce? Din punct de vedere al bilantului actului medical, fie el bilant de calitate sau juridic, medico-legal, acuratetea diagnozei medicale nu ocupa decat un loc intr-un ansamblu mai mare. Ce conteaza in egala masura este a) calitatea tratamentului care este implementat functie de diagnostic, si-aici poate am sa discut o data pe larg despre ce inseamna “standard de practica”, b) morbiditatea si mortalitatea asociate cu boala si cu tratamentul si c) cifrele macroscopice de sanatate ale populatiei gen natalitate, mortalitate, incidente si prevalente pe grupe de boli, speranta de viata si PYLL-ul (potential years of life lost) datorita. Toate acestea sunt evocative, indirect, ale calitatii actului medical la rascrucea cu restul, adica starea de sanatate a populatiei.

Si-aici, vorba lui Dan Dennett, se intampla un miracol. Miracolul este ca Romania are indicatori comparabili cu ai Uniunii Europene in conditiile in care investitiile statului in sistem sunt cam de 10 ori mai mici, daca nu mai putin pe alocuri, iar presedintele afirma ca dam dude in aproape un caz din doua! Ei, asta e chiar o minune, cu siguranta Europa ar vrea sa afle cum facem noi aceasta treaba ruseasca, buna si pe bani putini, dar mai ales cu niste oameni imbecili pe metereze? Aici raspunsul e simplu daca esti medic roman, anume  ca sacrifici confortul pentru performanta. Caci actul medical are aceasta calitate, pe de-o parte e ergonomia lui (unde se duc foarte multi bani), si-apoi eficienta lui momentala, si la distanta. Pentru diletant, pentru gura-casca, pentru adulatorul de moastele sfantului Cristofor ramane inca iluzia supernaturalului in actul medical. In fapt, e o interventie foarte clara, quantificabila in cost si rezultat. Si anumite lucruri costa la fel si la New York si pe axa BBC (Bucuresti – Bragadiru – Ciorogarla). La noi interventia medicala costa mai ieftin pentru ca mana de lucru e ieftina, iar confortul e quasi-inexistent, fie el moral, material sau sistemic. Mana de lucru ieftina nu inseamna ca medicul e habar-n-am-ist ci ca e remunerat prost. Sau cel putin asa iti cere logica bunului simt.

Spre deosebire de alti confrati, eu am sa-i dau domnului Presedinte un gir de incredere ca, la nivel speculativ (caci n-am vazut un studiu cat de cat fundamentat pe tema asta) 4 din 10 medici romani pun diagnostice gresite. De fapt, am sa vin sa plusez si-am sa zic ca 10 din 10 medici romani pun diagnostice gresite cel putin in 4 din 10 cazuri, ceea ce vine sa contorizeze omisiunea dansului ca toti medicii au exact aceeasi hiba. Si da, e posibil ca aceasta eficacitate slaba, de 60% rata de succes fata de 80% cat are, sa zicem, medicul francez sau britanic sau german, sta in calitatea profesionistului. Dar poate ca mai sunt si alti factori care se regasesc in acesti 20% diferenta de performanta. Alarmismul e bun, dar daca lucrurile stau atat de rau ce-ar fi ca Statul, adica acea institutie care cica ocroteste si face si drege, sa dea bani pentru cercetarea calificata a unui atfel de fenomen. Eu nu imi doresc decat sa vad astfel de lucruri care se intampla, caci de aici incepe modernizarea.

Alternativa de-a spune stai, cum iti permiti, noi suntem mai buni de-atat, suntem zmeii zmeilor, sistemul e rau, marsav, umilitor etc. n-are nimic a face cu actul medical, sau cu diagnosticul pus. Eu, ca psihiatru, n-am o scuza sa imi bat joc de reputatia mea doar pentru ca statul o face. Ca medic, n-am voie sa imi practic prost meseria doar pentru ca tara ma vrea prost. Resimt lipsa unui standard de diagnostic, si de tratament, si fac ca multi alti confrati, urmez ghiduri si practici de tratament britanice, americane si canadiene. N-am standarde romanesti. E posibil ca dupa standardele romanesti eu gresesc in 4 din 10 cazuri. Sau in 8 din 10 cazuri. Sau invariabil intotdeauna. Domnule presedinte, m-as bucura din suflet daca mi-ati arata care este standardul de diagnostic la noi, acesta da ar fi un inceput. Nu stiu despre colegii mei chirurgi care taie cand nu trebuie si nu taie cand trebuie. Sotia mea e ginecolog, si pe cat de prost lucreaza dansii acolo stiu, si-am vazut cifre, ca nu le mor pacienti mai des decat la Bremerhaven, sau la Strasbourg. Trebuie ca e un miracol. Nu stiu ce raporteaza Institutele de Medicina Legala, e posibil ca exista un blocaj psihologic, cultural, si daca oamenii mor la distanta X de un consult medical, acasa, in pat, nu vom sti niciodata fara necropsia aferenta daca ar fi putut fi tratati altfel, daca ar fi putut fi salvati. Stim, oare, cate necropsii se fac la noi dincolo de prevederea legii, sau macar in granitele ei? Din pacate nici Colegiul Medicilor nu e mai breaz, si am mai spus-o, e inadmisibil ca in ultimii 10 ani sa ai doar 2 cazuri de malpraxis rezolvate. E la fel de gogonata ca cifrele Presedintelui, dar din pacate e empiric stabilita. Atat s-a priceput CMR-ul, in conditiile in care exista o definitie a malpraxis-ului, si in conditiile in care un numar de medici au facut gesturi care au rezultat in daune temporare, sau permanente, ale sanatatii pacientului lor.

In concluzie, deci, ce e grav nu e ca Presedintia s-ar putea sa nu aiba dreptate, ci ca s-ar putea sa aiba dreptate. Iar Colegiul Medicilor nu poate raspunde unei atare acuzatii. Pentru ca ne-am cumparat roboti de operat, si super RMN-uri, si ecografe performante care zac pe sectii, si am cheltuit tampeste, noi, medicii, in tot felul de boarfe disfunctionale, dar unul n-a iesit in fata sa sugereze resurectia cercetarii medicale care sa ne ancoreze practica in evidente.

G.

One thought on “Din nou, despre sanatate

  1. sistemul public de sanatate e condamnat, la fel ca sistemul de pensii de stat la fel ca tot ce e public. Viitorul va fi asa: Statul se va ocupa numai si numai de furat, strict, din impozite direct in buzunar, fara birocratia si imbarligatura de acum care poate face parul maciuca oricarui bun mafiot. Cine vrea pensie va trebui sa tina banii la camatari si, cu ajutorul unei medicatii bazate pe tranchilizante + bautura sa stea linistit in timp ce ei vegheaza. Cine vrea ingrijire medicala va trebui sa munceasca pe branci, ce atatia bani sparti pe toate bubele boschetarilor?! Selectie naturala controlata. Asa cum de SIDA scapa numai cei extrem de bogati, la fel va fi si cu alte boli. Vom plati, obligatoriu, asigurare la orice: sa nu te muste ursul polar desi traiesti in Africa, sa nu ramai fata batrana, asigurare in caz ca nu exista lumea de apoi sau asigurare in caz ca exista. Va fi bine.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s