O chestiune de consimtamant

Ati citit vreodata un formular de comsimtamant informat de la noi din spital? – ma intreaba personajul tolanit in fotoliu, usor amuzat de prezenta unui psihiatru pe o sectie de chirurgie. Eu mi-am scos apendicul la #$#%@ la Fundeni, acum cativa ani, si totul a mers bine, a treia zi eram gata sa plec acasa. Si vine asta dupa mine in parcare cu o hartie, unde pleci stai sa semnezi formularul. Ce formular? Consimtamantul. M-am uitat pe el si-am inmarmurit. Mai in gluma mai in serios i-am zis prietene, daca as fi citit porcaria asta nu m-as mai fi operat in veci.

(folclor urban)

Sunt suparat pe multe lucruri cand vine vorba de medicina romaneasca. Murdaria. Pestilenta. Saracia lucie. Mojicia unora. Nesimtirea altora. Bestialitatea omului din fata, si din spatele, halatului alb. Frigul care vine iarna si caldura care vine vara, si nu invers cum ar trebui. Cainele cu covrig in coada care ma latra noaptea in garda la spital tocmai pe mine alergand zabauc ca venise ambulanta, desi administratia insista ca sunt toti castrati si sunt acolo sa ne apere pe noi de infractori (???). Mucurile de tigara de pe scarile pe care a trebuit sa urc zi de zi 9 etaje, intr-o alta epoca, spre sectia unde lucram pentru ca lifturile erau supra-pline cu vizitatori (in vreme ce altele “de urgenta” plimbau tavite cu macaroane in caz ca vine apocalipsa). Toaletele unde a trebuit sa-l tin pe tatal meu, in timp ce afara incepea viscolul, ca sa-si poata face omul nevoile dupa ce s-a operat a doua oara la cap, injurand paroxistic idiotul care si-a imaginat fereastra aia fix la nivelul fruntii, numai buna sa dai cu capul (gata spart) in ea cand te ridici de pe veceu si eventual sa-ti si scrie pe cruce ca moartea l-a gasit in cele mai fericite momente ale vietii.

Dar parca nimic nu ma indigneaza mai tare decat felul in care s-a insinuat, mizer, in practica noastra medicala acoperisul de “consimtire legala”, informata, asupra tratamentului aplicat pe perioada internarii. Nu m-ar fi indignat la fel, poate, daca as fi trait ca cei de-aici intr-o cusca in care te dai pe mana doctorului si-apoi Dumnezeu cu mila, doi pasi inainte doi pasi inapoi, si fatalitate in ciuda eforturilor medicului pacientul a supravietuit. Dar asa cuvine-se sa protestez, formal, fata de felul in care medicina romaneasca a stiut sa includa acest act crucial (anume de-a cere acceptul pacientului), cum sa-l perverteasca in unele cazuri iar in altele sa-i anuleze cu totul insemnatatea; anume ca in Romania, de cele mai multe ori, e o hartie pe care dai cu subsemnatul in scenariul fericit, in care n-o citesti, iar daca o citesti te ia cu ameteli.

Ti se spune ca poti sa mori, si vestile bune de-abia de-aici incep. Mai grav e ca poti sa supravietuiesti cu greu si sa faci tot felul de complicatii, infectii, bube, pestilente, plagi, s-ar putea sa se lase cu disfunctie temporara sau permanenta, mutilare sau – si mai optimist – s-ar puta sa fie nevoie sa vii sa te operezi din nou (adica sa o iei de la capat!). Chiar aseara auzeam o poveste care m-a umplut de spume, pardon caci un psihiatru ar trebui sa vorbeasca mai frumos, anume ca doctorul i-a spus unei paciente de-a mea venita pentru indicatie de mastectomie totala (adica sa-i scoata sanii din motive de boala mamara) cum ca da, se face reconstructie cu proteza de silicon sau ser fiziologic, dar ca la aia de silicon, de exemplu, se scot dupa 5 ani. Poftim? Da, se scot dupa 5 ani. Iar la ser? La ser se injecteaz ser, periodic, cu o siringa. Aha. Si durerea? Doamna, doare vreo 6 luni. Sase luni? Da. Si ce-mi recomandati. Pai va recomand sa va operati, caci oricand puteti face cancer.

Aici imi venea sa trag cu prastia, ca David, in natafletul care a putut face o astfel de afirmatie. Sfinte mame fertile ale teoriei probabilitatii cumulate, la asta am ajuns? La o prostie omeneasca redundanta in care diverse lucruri se pot intampla “oricand” sau nu se pot intampla “oricand”? Evident pacienta mea a multumit frumos, a plecat de-acolo, a venit la mine unde lucrasem cot la cot impreuna sa o sustinem pentru momentul acesta, cand se va duce la oncolo, si isi va pune viata in mainile lui cu poate cea mai grea cumpana a existentei, si pentru ce? Pentru asta? Ca nu se mai opereaza. Multumesc, domnule doctor.

Pai sa nu-l bati (vorba bunicii mele, foarte bisericoasa de altfel)?

De cele mai multe ori complicatiile unei interventii medicale, sau tratament medicamentos aplicat, pot fi anticipate cu o doza rezonabila de acuratete functie de status-ul pacientului. El trebuie sa stie asta. Inafara unor situatii de urgenta, si daca actul medical poate fi temporizat, pacientul trebuie sa aibe cel putin una bucata intalnire de consiliere, si concilium, cu doctorul care urmeaza sa recomanda un tratament si unde se discuta pe cat posibil toate aspectele medico-legale a ceea ce urmeaza sa se intample. In situatii particulare in echipa multi-disciplinara trebuie atras si un psihiatru/ psiholog familiarizat cu patologia respectiva si care poate, in concordie, sa empatizeze cu pacientul si sa dezvolte momentul particular pentru acesta, si trauma de-a fi nevoie sa treaca o interventie cu grad de risc vital, efectele asupra familiei, vina pe care poate acesta o resimte ca e bolnav, furia si neputiinta, ostilitatea fata de boala sau fata de propria persoana, resursele de ajutor din mediu etc. Pentru mine, in 2010, este un act de barbarism sa operezi un adult, sau un copil, “orb” fata de consecintele unei astfel de activitati in fata celui care decide, pana la urma, pentru viata lui. Tu nu ai acest drept, si simpla ta pregatire medicala nu te ridica deasupra libertatilor umane fundamentale, anume ca poti sa vrei tu sa faci si-o minune, daca omul zice pas, pas ramane.

Aseara am vazut o alta pacienta cu care am stat indelung de vorba si la final am discutat optiunea de-ai creste doza de medicatie. Mi-a zis ca vrea sa incerce sa nu o creasca, intelege unde merg, ce sper, dar ca dupa o luna ar vrea sa ramana asa, si eventual sa discontinue. Am spus da, okay, inteleg, vom face asa, hai sa exploram atunci alternative date fiind premisele acestea. E pacientul/ pacienta compus mentis? Daca da, atunci isi asuma consecintele propriei gandiri. Or in Romania asta e un exoticism. Limita libertatii pacientului e de a semna ca refuza. Refuza internarea. Refuza operatia. Refuza refuza refuza. De-aici incepe un lung lant de obraznicie si de-o parte, si de alta a gardului spitalului caci si unul, si celalalt, intervenant si client, afla pana la urma ca poate n-ar fi fost bine sa refuzi, ci eventual sa alegi altceva mai potrivit.

Un alt moment dramatic in experienta spitaliceasca romaneasca este momentul dincolo de care nu mai exista resurse de-a intoarce persoana la viata. Este tinut in viata datorita aparalor de asistare a circulatiei, si ventilatiei cu oxigen. Fara ele pacientul moare. Romania nu are un protocol prin care familia sa poata controla momentul intreruperii aparatelor; Romania nu are un protocol prin care, daca o persoana a dorit sa nu fie resuscitata din motive personale sau medicale, atunci medicul sa nu se arunce, isteric, pe pacient si sa inceapa sa dea la maini. Noi, aici, in Romania, nu murim cu demnitate in spital. Nu exista o observare a caracterului uman, si de umanitate, in fata umbrei. Intreg tratamentul este, la anumite momente finale ale sale, de o stangacie bizara. Aprindem o lumanare dupa ce-am rupt sase coaste facand un masaj cardiac fara sorti de izbanda. La ce bun? Se investesc resurse, se agita spirite, se inalbesc fire de par in proces, si totul pentru ca familia plange, sufera, suspina dar faceti ceva, salvati-i viata. Regretabil, uneori viata nu poate fi salvata, dar moartea la randu-i merita consideratia necesara din partea medicului.

Cum respecti viata daca nu si prin felul in care-i asiguri trecerea?

Sunt atatea lucruri asupra carora familiile ar putea fi informate, asupra carora oamenii ar putea decide pentru ei, sau pentru altii. Vorbesc de institutii de transplant care merg pe minima incredere a populatiei pentru ca, in ortodoxia mamii noastre de viata, suferim moral in fata donarii de organe. Vorbesc de atitudinea obtuza, si obscura intr-un numar de cazuri, vis-a-vis de managementul durerii si tot ce inseamna medicina paliativa in Romania. Azilele noastre de batrani sunt intr-o buna masura decrepite; avem grija de batranii nostri daca avem cu ce. Daca nu, intr-o cruzime abisala fata de alte natii, ii lasam sa moara prin spitale. Stau cu lunile cu sonda vezicala, cu pampers, cu sonda de alimentatie naso-gastrica, si nimeni nu-i vede inafara de asistenta care ajunge sa se ataseze de ei, mici mormane de carne inca palpaind, ochi inca recunoscatori, minti inca limpezi, adeseori. Ce tara sunteti, ce minti bolnave aveti uneori, incat preferati o astfel de umilinta mortii demne, si amintirii frumoase mai apoi?

Iar noi, medici, de ce lasam lucrurile asa? Daca randurile de mai sus vi se par nebune, aduceti-va aminte de soacra lui Renica Diaconescu, de la spitalul judetean Slatina, internata de CINCI ANI in antenumitul spital. Cum ramane cu asistenta medicala la domiciliu? Cum ramane cu accesul la un final de viata potrivit vietii traite, nu neaparat bolii prezente?

Uneori in procesul de-a proteja viata devenim inumani, dezveliti de orice considerent moral si, robotic, tindem la solutii logice dar criminale, la limita, unele care nu doar ca sunt detrimentale pacientului, o categorie sociala in cele din urma majoritara (caci pe la doctor, si pe la preot, trece mai toata lumea) dar si noua, profesionistului, ne ingreuneaza viata si experienta medicala. Dorinta unora de-a face gesturi de eroism, de-a merge dincolo de panzele albe, de-a incerca nebuneste prezervarea ritmului cardiac cu orice pret pentru ca si deoarece, inculca o lipsa de informare anterioara; anume ca noi nu vorbim intre noi dar daca vei fi rau, vrei sa facem asa? Uite ce inseamna asta, si uite ce-ai putea sa castigi. Vei vrea sa fi intubat? Sa te alimentam pe sonda sau pe gastro-stoma? Uite cat de plauzibil e ca se va intampla asta. Uite care sunt alternativele, anume sa te hranim prin vena, uite riscurile si la asta.

Cere-i doctorului tau 15 minute din viata lui in care sa stea de vorba cu tine si sa-ti explice “ca unui copil de 8 ani” ce boala ai, ce tratament vrea sa iti recomande si de ce; iar apoi intreaba-l ce complicatii pot aparea, roaga-l sa te lase sa le notezi si sa-ti recomande eventual locuri de unde te poti informa inainte de-a decide. Daca esti deja informat, roaga-l daca poate sa-ti aduca el sa citesti ceva despre asta (apropos, am un astfel de plan la Alexandrescu, sper sa amelioreze practica); roaga-l sa te lase sa te consulti si cu familia inainte de-a lua o decizie. Daca e o decizie grea cere-i acces la un psiholog, sau daca preferi duhovnic roaga-l sa-ti aduca un duhovnic.

Sunt 15 minute din viata lui. Nu e mult, nu? E doar o chestiune de consimtamant.

G.