Luna aceasta Asociatia Americana de Psihiatrie se pregateste pentru evenimentul unui deceniu. Biblia practicianului nobilei mele meserii, peste ocean, e DSM. Un acronim scurt pentru Diagnostic and Statistics Manual – Manual diagnostic “si” statistic pentru boala psihica. In ea, de-a lungul timpului, fost stranse peste 300 de entitati clinice. Ma abtin de la a le spune boli (pentru urmatoarele fix cinci randuri) pentru ca, in efortul ei de-a minimaliza stigma, OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) a sugerat acum deja mult timp sa inlocuim cuvantul “boala” cu “tulburare”. Un capriciu, dar unul care adauga la controversa. Si asta pentru ca spre deosebire de oricare alta ramura a medicinii in psihiatrie cand adaugam o noua problema identificabila si deci tratabila (cumva) oamenii se vor simti lezati. Ca si cum le-am fura din placinta de sanatate. Si scandalul coace deja suficient de puternic incat sa imi permit, la randu-mi, sa formulez o critica de data asta profesionala. In ante-scriptum cititorul e incurajat sa citeasca doua articole relevante, unul din NY Times a lui Ted Gup, si unul din The Guardian al lui Jamie Dowrie.
Intrebarea pe buzele tuturor, in timp ce Marea Poarta isi pregateste cu tam-tam coborarea noilor table de legi mai ceva decat Moise de pe muntele Sinai, e – pentru mine cel putin – ingrijoratoare. Exista, pana la urma, boala psihica? Pentru Gup, in editorialul lui din Times, titlul spune totul: “Diagnostic: om”. Altfel spus din motive doecamdata si in textul meu obscure (dar sper ca reusesc sa le clarific) am ajuns sa tratam lucruri atat de firesti naturii umane incat suntem in plin deriziu. Psihiatria, in 2013, a ajuns (de parca ar fi plecat vreodata de acolo!) din nou o problema de balci.
Atentie ca totusi majoritatea argumentelor, pentru cel care-si va lua timp sa citeasca printre randuri, nu se refera la “nucleul dur” de boli psihice care merg inapoi pana la Kraepelin si generatia lui, adica un secol mai inainte. Nu. Sunt tintite cu predilectie boli precum dementa Alzheimer, ADHD (tulburarea de atentie cu hiperactivitate), autismul (si spectrul autist mai larg) si tulburarile dispozitiei. Plecand de la dubitatia fireasca a omului de rand si intervenantului din alte zone decat psihiatria, vezi psihologia sau consilierea pedagogica, rumoarea a atins in ultimele luni proportiile suficiente unei replici deja isterice, anume ca ce faceti voi aici? Ne imbolnaviti copiii! (ceea ce am sa numesc in urmatoarele argumentum ad Horton hears a Who sau mai simplu ad HAW). Puneti etichete! O sa fim o natiune/ mai multe natiuni de bolnavi psihic! Si cui serveste asta – jurnalistul va intreba si i se va raspunde – daca nu cumva industriei farmaceutice mereu avide de noi piete de desfacere.
Undeva in urma cu cativa ani, in Revista Romana de Psihiatrie, doctorul Radu Teodorescu a scris un editorial asemanator in care deplangea crestea alarmanta de-a lungul ultimilor 50 de ani a entitatilor pe care le diagnosticam in psihiatrie. Ca si cum ar fi un semn de, cumva, degenerare a meseriei noastre. Iscusit, la vremea respectiva, doctorul Teodorescu nu a pus in paralela numarul diagnosticelor in psihiatrie fata de – sa zicem – alte specialitati precum oncologia, genetica, dar si bolile interne cardiologia sau reumatologia. E posibil sa ma insel dar astfel de statistici nu au fost facute comparativ longitudinal; ipoteza mea e ca exista o creste paralela, una care urmareste dezvoltarea medicinei ca Univers si una care respecta aceeasi acceleratie. Si – chiar daca e umoristic falsa logic – merita pusa retoric intrebarea: de ce va luati voi de noi si de cardiologi nu? sau de diabetologi, sau ortopezi? Pana la urma “Diagnostic: om” nu e o problema de sanatate in general si nu in psihiatrie in particular?
Nu ati vrut voi sa traiti mai mult? Nu ati vrut voi sa traiti mai bine? Nu ati vrut voi sa va descurcati mai bine academic, sa puteti sa sustineti slujbele alea corporatiste care va cumpara voua Benz-uri si case cu piscina? Nu ati vrut voi sa dam sanse tuturor, sa fie o lume a la Ghandi in care si inatentul, si balbaitul, si distimicul si panicardul sa poata functiona cot la cot cu confratii lor indemni? Nu e cumva – de fapt de aici imi incep eu replica – o imensa ipocrizie din partea utilizatorului larg sa vina acum, anno 2013, cand Psihiatria a raspuns si sa spuna wow, e oribil ce se intampla, dati-ne sanatatea inapoi?
Am un pacient, e foarte simpatic. Coiteaza frecvent si cu multiple partenere. Viata dezordonata, vinul e vin fotbalul e fotbal. La un moment dat l-a luat o maxima durere de cap si s-a dus la neurolog. Analizele au iesit bine. Avea si o gheara in piept si-o arsura in burta. Endoscopia, EKG-ul, toate perfecte. Tipul sportiv. Oamenii l-au trimis la psihiatru. Psihiatrul i-a dat pastilele au mers. Dupa o luna era ca nou. Ce si-a zis, ia sa ma dau eu jos din copac ca nu mai am nimic. Simptomele au reaparatu. Pacientul meu s-a speriat de moarte (la propriu si la figurat). A venit sa ii dau pastilele inapoi. I le-am dat. Nu i-a mai mers jucaria cum vroia. S-a dat din nou jos din copacul metaforic. Simptomele au revenit. A vrut pastile din nou. I-am dat ceva sa-i respecte jucaria. Nu i-a placut la fel de mult. I-am adus aminte ca el vroia si libertate, si jucarii. Cui ii mai pasa domnu’ doctor de jucarie? Era atat de suparat ca-l trimisese neurologul la mine, mai bine ramaneam eu cu gastrita si cu ulcer si ce dracu’ imi mai ziceau aia acolo! Pai nebun, domnu’ doctor? Eu sunt nebun?
Problema pe care toti adversarii psihiatriei, si indeosebi a DSM-ului, o pun e una care cu dibacie evita realitatea, ca la inceput a fost omul in suferinta. La inceput a fost omul care nu a fost bine, care sa zicem ca are o minima educatie de sanatate si se duce la doctorul lui de familie si apoi umbla creanga prin diverse specialitati (sau nu) si in cele din urma ne e deversat noua cu multa gratie de colegi usurati ca-si pot vedea de pacienti “adevarati” (spre deosebire de “inchipuitii” astalalti, cine s-o ocupa si de ei). De acolo pleaca totul in general in medicina. Cine-si imagineaza ca o clica de psihiatri lacomi de bani si granturi Pfizer sau Lilly sau Astra Zeneca se gandesc la o bere cum sa le mai zica unor traznai ca sa poata sa dea antidepresive sau stimulente traieste un bland delir.
Cincizeci de ani mai tarziu, dupa sute de mii de studii de genetica si epigenetica, de interactiune gena-mediu si tone de pacienti vazuti cu diverse cluster-e apare Asociatia Britanica de Psihologie si spune stai, de ce folosim noi diagnosticele astea? Nu mai bine le zicem altfel, in loc sa le zicem depresivi sa le zicem banane ca e mai respectuos? Or eu zic ca asta e varful de perversitate a unei lumi mai preocupata de binele lingvistic decat de binele util.
Spitzer a zis-o de la inceput, cand oamenii au inceput sa cleveteasca despre utilitatea unui manual unitar de diagnostic, ca e vesnic perfectibil si asteapta o sugestie mai buna prin care sa ajungem la ceea ce e un deziderat rezonabil: sa stim cati oameni sufera o problema pe care sa o stim cat se poate de clar, si pe care sa stim sa o tratam la un standard suficient de omogen in populatie incat majoritatea celor suferinzi (ipotetic) de problema respectiva sa aiba usurarea simptomelor. Dar stai, vor spune criticii, pacatul in care ati cazut voi e dublu: pe de-o parte aveti boli ale caror criterii nu sunt coezive (nu au ceea ce statisticianul va numi consistenta interna) si care sunt prea incluzive (adica in evaluarea pragului categoric de diagnostic, hamletianul “a fi sau a nu fi X (depresiv, anxios, autist etc) bagam prea multi oameni care sunt sanatosi).
Ambele comentarii sunt perfect adevarate. Sunt unul dintre aceia care lupta contra usurintei cu care cineva ajunge sa consume un medicament X pe perioade ridicole de timp; sau degeaba; sau chiar in dauna lui pentru ca medicamentul respectiv are proprietati suficiente incat sa-i augmenteze capacitatile intelectuale (doarme mai putin, se concentreaza mai bine, face fata mai bine stress-ului social etc).
Circularitatea argumentului in schimb face ca, dupa bunul plac, detractorii DSM-ului si-ai psihiatriei in general sa se ia pe rand fie de autenticitatea profesiei mele de-a intregul, sau o iau ca autentica dar nu gasesc plauzibile bolile psihice, sau gasesc plauzibile bolile psihice dar nu pe toate, sau gasesc toate bolile psihice plauzibile dar se plang ca prea multi oameni sufera de ele potrivit criteriilor alese. Si totul pentru ca niste oameni din Pharma fabrica pastile pentru ante-numitele boli. Doar un retard ar gandi ca odata negate anumite diagnostice psihiatrice Pharma ar suferi, in sange, ranita, de restrangerea pietelor. Si experienta mea si nu numai a mea cu astfel de indivizi e ca se bat cu pumnul in piept cum o sa trateze ei pacientul X, sau Y, si cum o sa faca psihoterapie ani la rand si vor inventa noi mijloace de readaptare psihosociala si blah blah doar ca, mai tarziu si in mizerie, sa vina inapoi cenusii si sa se declare depasiti de situatie si, doctore, descurca-te daca poti.
Ceea ce, sa fiu bine inteles, nu vrea sa spuna ca nu e loc de toti la masa bogatului. Impreuna suna mai bine decat separat. Pana la urma pe mine nu ma intereseaza altceva decat sansa ca tu, care azi ai sa intri la mine in cabinet cu niste probleme adevarate si care pe tine te necajesc, te sperie, iti strica viata si calitatea ei, sa vii peste un timp X vesel si usurat si sa zici doctore sunt bine, mi-a trecut multumesc frumos si ne mai vedem. Atat. Intre cele doua puncte cruciale, prima si ultima intalnire, n-are voie sa treaca o vesnicie. Am sa am nevoie sa am un limbaj pe care sa-l folosesc si imi cer iertare daca am sa indraznesc, domnilor psihologi, sa folosesc cuvantul “boala”, dar asta e! Ghinion! Sunt boli si unele dintre ele au chiar si cauze pe care incepem sa le identificam (vezi munca superba a lui Postolache, de exemplu, in asocierea dintre alergie si depresie si Toxoplasma si comportament suicidar. Un roman, apropos, cu care sunt apropiat si care e printre cei mai titrati de pe glob in problema asta). Cum sa le zic sa nu va speriati? Belezne? “Probleme de sanatate”? Tulburari mi se pare atat de mizerabil si nu face decat sa puna omul pe-o banda rulanta, dupa ce ca era bolnav acum mai e si tulburat sau disordered (dezordonat).
Adevarul neplacut pe care oamenii nu o sa ti-l spuna tie, viitor pacient, e ca in majoritatea bolilor psihice diagnosticate in prezent rata de succes e mai mult decat rezonabila. Hai sa vorbim si despre asta, despre cum de exemplu in depresie undeva la un 7 din 10 indivizi va avea un raspuns excelent la medicatie. Prin comparatie, doresc a sti, ce benchmark de succes va avea oricine altcineva la care intra un individ deprimat in cabinet si cere ajutor? O sa-i tina o prelegere despre cum nu e deprimat, e galben cu picatele si hai sa vorbim de galben-cu-picateala ta? E absurd.
In privinta copiilor cu ADHD discutia e si mai complicata. Da e adevarat ca sistemul le greseste si psihiatrul ereaza, la randul lui, prin gardul de boala pe care il pune asupra unei conditii in care sunt implicati familia, scoala, anturajul etc. Dar asculta pe de alta parte testimonialele tuturor acelora care au putut sa-si faca studiile pentru ca au avut Ritalin, sau Concerta, sau Strattera in sistem suficient incat sa poata retine toate traznaile pe care noi, umanitatea, le cerem mai nou de la omul sanatos ca sa poata castiga o paine. Unul dintre formatorii mei in Canada, de exemplu, lua Concerta de ani de zile pentru ADD-ul lui. Am intalnit programatori cu ADD, am intalnit oameni politici cu ADD, am vazut copii cu ADHD inainte si dupa ce li s-a administrat medicatie specifica. E suficient sa te uiti la curba lor academica si vei vedea despre ce este vorba.
Cand am devenit atat de alergici la notiunea de boala? E un fel de si cu dansa si cu sufletul in rai. Vrem sa traim in orase mari, aglomerate, pline de smog, sa ne inghesuim in trafic si metrou, sa ne dam copilul la scoala si afterschool si eventual sa aiba si vreo 5 activitati extracuriculare, sa se duca la cele mai bune scoli, sa fie un mic Mozart sau Paganini, si vrem sa faca asta sanatos, pur si curat la suflet, si daca se poate imun la coroziunea starii de sanatate mintala. Din pacate nevroza asta a “bunei sanatati” e ubicua. Avem aceeasi atitudine traznita fata de felul in care mancam, fata de greutatea ideala, colesterolul ideal, numarul ideal de batai de inima pe minut sau ore de somn pe noapte. Poporul cere, zi-ne cum sa facem sa traim mai mult, ne e frica de moarte. Poporul zice da-i pastilei mamei ca nu mai doarme de saptamani de zile de cand a murit tata. Frica de moarte, prin tot si in toate, conduce vocea poporului catre omul cu sarpele de arama. Si tot printr-un fel de desert.
Oare e greu de inteles ca majoritatea medicilor au pe lumea asta lungi linii de asteptare, ca sunt adeseori covarsiti de numarul mare de adresari si ca deficitul de sanatate nu e pentru ca inventam boli, ci pentru ca umanitatea e mai bolnava? Noi suntem doar cei care dau nume problemelor, imi cer iertare daca asta ofenseaza pe cineva.
Caci despre asta e vorba. Despre ofensa cuiva de-a se gasi (sau regasi) in vreun manual de psihiatrie si apoi shazaam! esti bolnav psihic. Vrem sa avem probleme si sa le tratam cu indiferenta, anatema daca indrazneste cineva sa ne numeasca bolnavi. Cu ce drept? Rusine, doctorilor! Dar dupa aia cine bate cioc cioc la usa?
Eu nu tin musai sa pun diagnostice. Sunt preocupat de omul din fata mea nu de eticheta pe care o poarta. Cei care au lucrat cu mine vor putea sa confirme ca am o alergie la cel care vine si-mi zice “sunt deprimat” sau imi insira diagnosticele lui. Respectuos il rog sa-mi lase mie capriciul de-a vorbi in jargon medical de va fi cazul. Ce ma preocupa e sa-l ajut cum ma pricep eu mai bine. Pentru asta imi trebuie o minte ordonata. Pentru asta imi trebuie o interfata cum cum e si Windows-ul sau Word-ul sau Android, un limbaj cod incat sa ma inteleg cu ceilalti doctori de pe planeta si sa pot sa ii fac ceva individului aluia nu doar sa-l ascult empatic in timp ce dau din cap si mestec ciunga mea mentala. Exista loc de mai bine in limbajul cod, vezi DSM sau ICD?
Pai tocmai asta asta fac oamenii astia de la APA. Daca o sa ne ajutam mai bine pacientii in viitor sau nu ramane de vazut, daca o sa putem sa ajutam oamenii cu dependenta de internet de exemplu (si aici sunt foarte mandru, e si o contributie mica de-a mea, in 2007 am vorbit despre asta la IALMH la Padova), sau pe cei care fac depresie in timpului doliului (lucru de altfel posibil si tratat si pana acum dar nerecunoscut printr-un artificiu de procedura diagnostica). Ramane de vazut. Oamenii nu se schimba, se schimba interfata sau lentila prin care ne uitam la ei. E buba noastra, noua ni se cere sa ne uitam si apoi omul se uita cu ochi de vitica la tine si speriat te intreaba: “doctore, ce am”. Ai putea sa-i spui “ai buba vacii” sau ai putea sa-i spui “ai tulburare obsesiv-compulsiva”. Cu siguranta ar exista un wikipedia si pentru buba vacii si pentru TOC si m-ar bucura sa ii zic ca are buba vacii daca buba vacii respecta axele categorica si dimensionala, si daca buba vacii e o boala stiuta si in Romania si in Franta si in Italia si in Singapore.
In sinteza, deci, putem sa zicem precum Galileo, ca “si totusi exista boala psihica”. Si totusi are nume. Si totusi oamenii se imbolnavesc de ea. Si totusi ii vom trata. De la primul la ultimul care intra pe usa. Putini stiu ca in continuare adresabilitatea in servicii de sanatate mintala e mica, undeva la sub 25 – 30 la suta. La barbati e mai rau, la femei mai bine, la tineri mai bine, la batrani si copii mai rau. Putini stiu ca doar 1 din 3 oameni care-si fac vreodata o programare la psihiatru vor ajunge sa vorbeasca cu unul. Putini stiu, dar asta e rezultatul muncii generoase a celor care opun psihiatriei o filosofie desantata si iresponsabila. Putini au tratat vreodata un bolnav. Putini fac altceva decat sa joace ruleta cretina a cifrelor si statisticii ca si cum eu, cand ma uit la om, il vad ca in Matrix, pixeli si centigrame. Omul ramane om si dupa diagnostic, domnule Gup. Dupa stiinta mea asta fac, lupt pentru omul din om si fac asta cu arsenalul pe care-l am. Nu cu mainile goale.
G
andreanum & co 