Nimeni nu poate spune, zilele acestea, că soarta Sănătății în România nu preocupă căruțașii caravanei guvernării de la București. Cum să-i acuzi, când cu sula grevei în coastă oamenii Ministerului domnului Nicolăescu et co. au reușit, finalmente, să scoată proiectul pilot pentru o mai bună salarizare a medicilor? Magistral, ca de obicei, Vlad Mixich face o analiză pe text a hibelor, unele de râs, altele de plâns, în fițuica providențială oferită dezbaterii. Vreau să adaug, aici, observații personale la o lectură similă, mai întâi repede pe diagonală și apoi cu un pix, și-o foaie, pe documentul pedefe aruncat, într-o doară, doar doar nu l-o citi careva.
Primă observație: așa cum era de așteptat, un atare pilot nu poate să înceapă, ca vita, la mijlocul anului fiscal. La articolul I, alineatul I, e scris negru pe alb că tentativa temerară a uslașilor de-a scoate vulpea din vizuină (vezi plata informală din sistemul medical) musai să coincidă cu debutul lui 2014, fix 1 ianuarie. Aceasta e bila albă – că există un (nou) termen clar. Bila neagră e că dânșii sugerează că vor tenta 6 luni, și apoi vor trage concluzii. Pe aceeași linie de argumentație, mă întreb, de ce nu și-au luat 12 luni? Mister. Înțeleg, le vor trebui apoi 6 luni să decidă dacă astfel de soluție poate fi aplicată la nivel național (sau lăsată în continuare în fază de pilotare). Lucid vorbind, transplantul fortuit pentru insuficiența multiplă de organ nu poate fi făcută decât în anumite ferestre de oportunitate, așadar 2015 e un orizont plauzibil de așteptare pentru faimoasa reformă. De ce să faci azi dacă poți face mâine, sau mai bine poimâine că nu mai e nevoie. Nu e nici o coincidență că planetele bugetare în România caută, disperat, să se alinieze la exercițiul bugetar european. Pe noi, ca pe cetățenii din Moldova, inundațiile ne prind cu casa în vale…
Și bine ar fi dacă bramburelile s-ar opri doar aici. Prezentul proiect pilot, ca toate tentativele dinaintea-i, e propus în dezbatere fără bloc motor, i.e. norme metodologice de aplicare. Ca prin vis documentul sugerează că acestea ar urma să fie făcute publice în termen de 30 de zile de la publicarea legii. Care lege? Proiectul nu e lege, e un experiment social. Asta susține și ministerul, până la urmă. Deci dacă lucid 2015 ar fi un moment prielnic probabil normele ar fi disponibile în februarie ale anului cu pricina pentru, rog un pic de răbdare, carambolul care e creionat în rândurile de mai jos. (Ca o notă a mea, e simpatic că MS își asumă din star eșecul lamentabil, i.e. după 6 luni aventura lor în Panam(e)a ar putea lua sfârșit cu felicitările de rigoare).
Aflăm că medicul specialist va fi plătit pe un criteriu al ”performanței”. Sună încurajator. Muncești bine, ești medic deștept și eficace, banul urmează. Trebuie că pe undeva, misterios, în subsolul minții căruțașilor se află o unitate de măsură a performanței, un fel de Joule sau un fel de Watt. În lipsă de inspirație am să propun, pentru înțelegere, o unitate arbitrară numită Eugen. 1 Eugen = o unitate de performanță. Care este un indice compozit.
Iată ce propune ministerul: 1 Eugen = competență profesională (otova la specialiști și primari, care și-au obținut-o prin examen) PLUS cantitatea actului profesional * (40 de ore pe săptămână potrivit legii, ca și până acum), PLUS continuitatea în muncă (vechime, pe românește, deci tot ca și până acum), PLUS (noutatea) venituri din activitate privată desfășurată la sfârșitul programului (de 40 de ore pe săptămână, potrivit legii), plus sporuri și gărzi (existente și până acum). 1 Eugen, deci, ar fi salariul mediu al medicului specialist indexat cu un Epsilon dat de câți bani face medicul extra din activități private, fiscalizate.
În fiecare lună, spune proiectul, medicul va merge la casieria spitalului și va încasa un salariu funcție de bifa dată pe enigmaticele criterii de performanță cantitative (2 – 3 Eugeni ar fi de dorit, mă gândesc, deși orele suplimentare probabil îi vor da 0.5 Eugeni realist gândind). E de anticipat că unii medici nu vor îndeplini criterii de performanță astfel că se pot aștepta că vor lua mai puțini bani decât până acum (0.7 Eugeni, de exemplu). E de anticipat că unii vor avea luni foarte bune (5 Eugeni) și luni proaste (0.5 Eugeni). Nu știm câți Eugeni vor primi în concediu.
Calul troian în propunerea ministerului pe care o subliniez acum (asterisc mai sus) este ”cantitatea actului profesional”. Deși logică era fraza de mai sus, i.e. un medic lucrează normat 40 de ore pe săptămână, MS propune că nu doar orele lucrate efectiv sunt importante, cât numărul de acte medicale efectuate. Spre clarificare, medicul Gheorghe și medicul Vasile sunt identici la numărul de ore lucrate, doar că Gheorghe face trei operații de apendicită pe lună iar Vasile face cinci. Ministerul spune că Vasile ar trebui să primească mai mulți bani. Gheorghe, pe de altă parte, face doar el un fel de hocus-pocus-anastomoză-termino-laterală (la care e zmeu, doar el știe să o facă). Printr-un algoritm arcan, unde mere vor fi cântărite cu piersici și curmale, anastomoza pe care o face Gheorghe s-ar putea să bată apendicectomia pe bandă pe care o face Vasile, și Gheorghe să ia totuși mai mulți bani. Gândirea MS e că dacă pune un preț pe excelență (atenție, excelență!) o să vină și Vasile, și Pompiliu, și Gherasim să facă anastomoza cutărică și în curând, pentru bani, mai mulți medici o să facă acte medicale mai cost-eficiente, mai profitabile.
Ar suna minunat dacă nu ar fi deja o experiență anterioară dezolantă în România într-un domeniu vecin, vezi piața medicamentelor. România abundă de pastile scumpe, minunate, extraordinare, pe care oameni, case de asigurări de sănătate și farmacii de spitale dau o poală de bani. Avem pastila minune, dar ne lipsește aspirina. Avem produse depot de 100 de Euro injecția, dar ne lipsește vitamina C. Prin analogie e de anticipat că oameni care au nevoie să le scoți un apendic vor avea o șansă inegală într-un spital unde toata lumea, ca să câștige 2 – 3 Eugeni, face anastomoze.
Un alt exemplu vine din piața serviciilor de sănătate private (unde activez și eu), unde tentația – și trebuie spus răspicat – e să faci business medical nicidecum medicină. Or dacă în cazul unei clinici private se admite, la limită, că medicul poate să negocieze cu pacientul o factură de servicii la final (RMN sau CT? intervenția laparoscopică sau clasică? Pachetul silver gold sau platinum?), într-un spital de stat unde fiecare posesor al aceluiași ”abonament” (asigurarea obligatorie de sănătate) are aceleași drepturi proiectul pilot al MS va isca o veritabilă psihoză.
Serviciile și actele medicale sunt decontate de Casa de Asigurări de Sănătate. Dacă eu înțeleg inițiativa domnului Nicolăescu și compania, suntem încurajați 1) să facem ce făceam și până acum, adică să umflăm factura statului cu – de data asta – binecuvântarea lor și 2) să muncim mai mult pe tarife ca în privat DAR din care să îi dăm statului impozit pe 2 căi, o dată pe profit (60% din costul intervenției făcute pe pat privat inmulțit cu 16%), a doua oară prin acei 40% care merg în spital (deci tot la stat).
Coplata, deci, de la nubila sumă fixă (2 bani – 10 bani) pilotată anul Domnului 2013 ar putea să ajungă, dacă proiectul prezent e considerat un succes, la aproape jumătate dacă vrei loc în față.
Cei care au scris proiectul MS nu pot fi bănuiți de naivitate. Ei știu că ideea lor crează inechitate socială. Vin și spun că medicii care vor avea și paturi private trebuie să îi trateze echitabil pe aceștia și nediscriminat, fără condiționare (a se citi plată informală). Această mică observație, pierdută într-un alineat printre cifre și promisiuni, e de fapt mărul otrăvit.
Medicina în România, așa cum ți-o vor spune toți comentatorii mai mult sau mai puțin limbuți, este organizată social pe principiul solidarității. Copiii, bătrânii, categoriile defavorizate beneficiază de îngrijire gratuită. Costurile îngrijirii lor sunt suportate dintr-un bazin comun de contribuție al forței de muncă sănătoase care, pe bază de solidaritate, speră că la bătrânețe sau în caz de handicap vor primi același tratament de la ceilalți. Șontorog cum e sistemul are atu-urile lui (chiar dacă sunt firave comparat cu hibele profunde într-o astfel de organizare).
Până acum prioritatea la îngrijire medicală o avea cel dispus să scoată un ban din buzunar să îi plătească, discret, medicului pentru un mic efort (sic!) în plus de-a se ocupa ”mai bine” de mama, tata, copilul, prietenul sau compania. Medicul era lăsat la îndemâna propriului lui caracter cui, și cât, îi ia. Am asistat în multe ocazii la soluții haiducești, i.e. săracului îi era făcută colectomia pe 100 de lei iar bogatului pe 1000 de lei. Am asistat la medici care, ca și Gigi, își spălau păcatele prin ”donații”, a se vedea acte ubicue de bunătate profesională unde într-un acces altruist soluții scumpe erau oferite unor oameni care nu și le-ar fi permis altfel. Astfel de gesturi sunt responsabile de paradoxul observat, anume că părerea despre medici e dezastruoasă în același timp oamenii – în majoritate – spun că au avut ”noroc” de doctori. Piața prețurilor informale, la ”negru”, s-a organizat în România intuitiv, în raport cu venitul persoanei.
Nu e corect, până la urmă, nici așa. Nu a fost corect nici în SUA când Barack Obama a fost încurajat să pună o supra-taxă foarte-bogaților. Nu a fost corect și continuă să nu fie corect modul de-a gândi al actualei guvernări care aruncă pisica medicilor pentru lipsa odioasă de înțelegere a nevoilor de sănătate a populației.
Când vor înțelege Eugenii medicinei românești? Se începe de aici: Definește cât costă gestul medical, cifrele există, spitalele pot oferi oricând estimare la virgulă și decimă despre echivalența apendic – euro, explică populației cât costa actele medicale de bază, explică – dacă e (și e) – un hiatus între costuri și bugetul de sănătate și cere solidarilor să dea toți mai mulți bani pentru îngrijirile de sănătate dacă de bani e nevoie.
Prețul unui medic nu se confundă cu prețul unui act medical. Nu acum, nu mâine, niciodată. Câtă vreme nu poți compara neurologii cu cardiologii (există o egalitate inegală între ei) și chirurgii cu psihiatrii ș.a.m.d. e nevoie de o soluție unitară prin care orice specialitate medicală să aibă un pachet comun de remunerație. Beneficiile adiționale obținute din excelență se discută odată ce ai obținut o îngrijire bazală, standard, echilibrată pentru populație și pentru prestator. Dacă medicul e și cadru universitar lasă-l să-și discute onorariul cu Universitatea. Dacă medicul vrea activitate privată lasă-l să meargă în privat unde îl vor urma pacienții dispuși să plătească asta. Liberalizează piața asigurărilor de sănătate, explică-le oamenilor cam câți bani au ei la dispoziție anual, om cu om, pentru servicii de sănătate și cam ce le cumpără asta. Medicul angajat de stat nu are voie să fie plătit de contribuabil precum un funcționar public (căci nu e). Medicul e o persoană cu profesie liberală care alege să lucreze într-un sistem integrat, de stat, unde are anumite beneficii (în teorie).
Singura dezbatere, și una care s-a triat deja, este dacă e un troc rezonabil să faci o muncă în privat unde statul e ”angajator” la o cotă 60 – 40. MS a fost șmecher, majoritatea clinicilor private au un raport exact invers, și asta dacă sunt clinici mici (i.e. din costul unei consultații ție îți rămâne 40% iar lor restul). Atâta că, spre deosebire de clinica privată, spitalul, ambulatoriul de specialitate etc sunt menținute tot prin costuri ale contribuabililor sub forma bugetului care asigură funcționarea șandramalei. E corect să îi spui omului care a plătit taxe și impozite (din care o parte se duc spre Servicii) că în spitalul ținut și cu banii lui trebuie să acceseze un serviciu privat de sănătate? Proverbial, contribuabilul va fi și f*tut și cu banii luați.
Finalmente, proiectul MS nu spune nimic despre absorbția de medici specialiști în zone oribil deforestate de migrația spre Occident. Mărul otrăvit presupune că acei medici care sunt în specialități pe cale de dispariție ar putea – teoretic – să-și negocieze paturi private cu spitale acolo unde, de când cu ordonanța Boc, s-au blocat posturi. Ei vor concura cu puținii oameni care, de voie de nevoie, (încă) nu pleacă. E ușor de anticipat că o comunitate deja ostilizată de lupta pe os dată de ludicul ”criteriu al performanței” va lupta la baionetă pentru marginalizarea ”externului” care face doar muncă privată, și care s-ar putea să facă 3 – 4 Eugeni din munca lui. Spațiile goale din sistem coincid cu județele sărace, unde se află oameni pentru care ”privatul” e un blând, cretin vis de câștig la loterie. Mehedinți, Galați, Sălaj ș.a.m.d. Ce faci cu oamenii care sunt la început de drum, tineri specialiști, cu CV prin care bate vântul și care vor trebui să-și găsească de lucru? Organizezi, ca la Stat, concurs ”pe post”? Cum respecți egalitatea de șanse acolo unde doi oameni din același loc de muncă vor, în același timp, același număr de paturi? Cum reconciliezi diferențe ireconciliabile?
Puteți mai bine, domnule ministru. Sper că (mai) puteți. Căci cred că noi nu mai putem.
G
andreanum & co 
Pingback: horror | glossushumanus