De ne-atinsul

Primul format al acestui articol nu ducea nicăieri. Am tendința uneori să merg pe o tangentă și, vorba lui Bilbo Baggins, ai grijă Frodo, dacă nu știi să ții drumul nu se știe unde te duc picioarele.

Astfel că – puțin și sub presiunea timpului – sintetizez aici un cearșaf de lucruri care aparent stau deslipite unele de altele.

Tentant cum ar fi boala psihică nu poate fi asemuită unei suferințe sufletești. În primul rând că sufletul e o problemă filosofică greu desțelenibilă (vezi eroarea mea anterioară de-a căuta să le discut împreună). Dacă psihicul e o portocală, sufletul e mai mult decât portocala însăși. E o portocală care înțelege că e o portocală. E portocala.

Oamenii au mecanisme psihice omonime. Toți gândim (presupun, oricum). Toți simțim (aidoma presupunere). Și toți ne purtăm în feluri comparabile, măsurabile, previzibile de cele mai multe ori. Avem unii față de ceilalți o teorie, o înțelegere, o afinitate și-o schemă internă care face trecerea altora prin fața noastră cu sens. Sau fără sens dar totuși în raport cu ”un” sens inteligibil.

Sunt instanțe în care oamenii îmi vor spune că și-au pierdut sufletul. Am să mă ocup altă dată de ei. Quasi niciodată oamenii nu îmi spun că și-au pierdut psihicul deși e fapt, e evident, e la mintea cocoșului că anumite funcții ale psihicului lor au ajuns să funcționeze anapoda, sau deloc. Psihicul nu e creier. Creierul are un psihic, o funcție informațională care îi circumscrie geografia (gândirea se organizează într-un loc, emoțiile se procesează într-un loc, amintirile se procesează într-un loc și se stochează într-alt loc șamd) dar la fel de bine se plimbă prin creier, între diverse zone care colaborează între ele.

O anatomie a psihicului e quasi imposibilă, totuși, pentru că nu există o topografie mutual-exclusivă. Există cooperare, colaborare, integrare și realocare. Așa cum nu există un centru al somnului care să nu poată fi realocat la fel nu există nici un centru al Sinelui care să poată fi distrus. Curios, există un centru al limbajului sensitiv care poate fi distrus, și o arie motorie a vorbitului care poate fi atinsă de boală. Caz în care individul va pierde o funcție psihică ireversibil, abilitatea de-a pricepe, înțelege și evoca limbaj.

Una dintre marile curiozități ale psihiatriei este că, mai mereu, ne învârtim prin aceleași părți din creier cu rezultate adeseori tulburător diferite. Nu e ca și cum afectarea miezului creierului n-ar da psihoză. Pentru că dă. Dar psihoza nu e o problemă doar a miezului creierului (scuze pentru formulare, e mai plăcută decât meso-cortico-limbică). Uneori miezul creierului funcționează perfect dar, în raport la lucruri care vin din exterior, creierul e obligat să tragă concluzii false plecând de la false premise. E motivul pentru care un creier deposedat de simțuri are tendința să gândească pe alături (paranoia). La fel de bine un creier care nu primește unele lucruri va putea să intre în panică, să disocieze, să se manifeste obsesional șamd. În același timp în care, pezevenghi, spunem că nu avem o aritmie a creierului (cum spunem de inimă, spre exemplu), spunem că noi avem depresie (sau un atac de panică etc).

E meteahna supremă. Creierul nu se vede pe sine, conștient, decât în momentul în care devine simptomatic și ca o apărare de sine conchide că e altceva, complet dinafară, care îi determină proasta funcționare. Creierul e de ne-atins.

Când le spun asta pacienților mei care fac crize epileptice psihogene (adică ei n-au epilepsie dar se poartă de parcă ar avea) se uită perplex la mine. Cum adică mi se întâmplă asta? Adică eu fac asta? Nu, nu e ceva care să decurgă din Eu. Și atunci de unde? Din Id (subconștientul lui Freud)? Nu, nu există Id. Din piticul fantastic din colivie (nu există pitic fantastic în colivie). Nu, nici de acolo.

Din creier.

Din felul în care are loc comunicarea armonică, sau disarmonică, între diferite părți ale creierului.

Apologeții oricărei alte variante de-a explica lucrurile vor pica într-o literatură savuroasă, robustă, adeseori ancorată în evidențe convergente la o idee că psihopatologia vine dinafară. Nu, psihopatologia nu vine dinafară, nu are o sursă exogenă (decât dacă vorbim de o toxină de mediu sau – și mai ciudat – o toxină culturală). Psihopatologia e răspunsul pe care creierul îl poate da în fața unui agent agresogen dinafară care poate isca, sau nu, un răspuns aberant. Răspunsul aberant este boala psihică. Modelul bio-psiho-social al bolii psihice este, din multe puncte de vedere, un compromis politic și nicidecum unul care să fie reflectat în realitate. Partea psiho-socială e de cele mai multe ori povestea cumulativă a paiului care-a rupt spinarea cămilei, motivul pentru care soldatul kosovar face mai des PTSD decât soldatul american pentru că e mai sărac și cu mai puține pârghii de suport șamd. Nu e ca și cum creierul soldatului kosovar ar fi mai vulnerabil decât al soldatului american, și-atunci pesemne că sunt și alte variabile care contribuie la modelul de boală.

Și totuși, până la urmă totul se reduce la producția informațională a creierului. Una din marile noastre dificultăți, în psihiatrie, e prea-inclusivitatea. Suntem criticați, și pe bună dreptate, că numim depresie și ceea ce n-ar fi, până la urmă depresie (dar cum să-i zici dacă seamănă și nu răsare?). Suntem arătați cu degetul că psihologizăm lucruri care țin de răspunsul natural al unei persoane (cam când devine doliul boală?). Și suntem marginalizați pentru faptul că dăm medicamente al căror rudiment e supleat doar de numele lor vădit comercial. Noi avem anti. Anti-psihotice. Anti-depresive. Timo-stabilizatoare. Anxiolitice. Halucinolitice. Hipnoinductoare.

Pe hârtie e totul fain frumos. În realitate multe antipsihotice sunt și antidepresive, multe anti-depresive sunt și hipno-inductoare și multe anxiolitice sunt și timo-stabilizatoare. Și viceversa. A fost un efort remarcabil, al anilor 60 îndeosebi, de-a spoi psihiatria într-o meserie respectabilă la un moment când anti-psihiatrie, această sectă a lorzilor Sith, ne invita să ne alăturăm Frăției Negre a celor care susțin că …de fapt ce? Nu se întâmplă anomalii chimice ale creierului care să genereze disfuncție?

Neatinsul în psihiatrie e să cartăm, într-un mod coerent, relația dintre software și hardware și momentul când se naște conștiința de sine. Între cele mai trăznite boli în psihiatrie continuă să se numere cele ale conștiinței (nu conștienței, nu dispoziției, nu gândirii). Tulburările disociative. Tulburările de tip personalitate multiplă. Tulburările dezintegrative ale copilăriei. Autismul (și el poate fi redus la una). Delirurile sistematizate (încapsulate) care nu răspund mecanismului bleulerian sau ey-ist de organizare, și dezorganizare a minții. Progresie și regresie. Totul sună foarte frumos dar e ca în fizică, modelul relativității ajută să pricepi universul la nivel macro iar modelul cuantic la nivel micro. Ele nu se întâlnesc. Aidoma, modelul bio-psiho-social e o struțo-cămilă menită să reconcilieze ireconciliabilele.

Clasificarea în psihiatrie e una administrativă, nu una care să decurgă dintr-un model cauzal. E jale, de fapt, că bolile psihice s-au înmulțit exponențial fără să fie neapărat entități separate una de cealaltă. Sunt câteva fenotipuri majore pe care ai să le regăsești și în schizofrenie, și în boală bipolară, și în adicții, și în bolile personalității șamd. Ele decurg dintr-o realitate genetică, epigenetică și biologică. E un du-te-vino de interacțiuni al căror înțeles trebuie să ajungă, în anii care vin, să translateze în practică dacă vrem să progresăm. Până atunci vom trata din ce în ce mai multe condiții medicale al căror nume nu face decât să crească masa persoanelor ”bolnave psihic” (în prezent, în US, 1 din 4 îndeplinesc un diagnostic de maladie mintală, și dacă adaugi și bolile ușoare ajungem în curand la 1 din 2). Ce ne facem când majoritatea vor diagnosticabili? Va trebui să redefinim sănătatea ca un domeniu discret, omogen de la care divergenții obligatoriu trebuie medicați? Sau introduși în lungi programe de terapie?

E nevoie să aplicăm un filtru de parsimonie când vorbim de tulburare psihiatrică. Trebuie să rămânem în zona în care să ne abținem de la diluarea conceptului, ad nauseam, până în clipa în care orice coșmar va fi sindrom acut de stress post-traumatic și orice suspin o distimie.

Fapt este, în același timp, că ne luptăm cu o viziune excluzionistă, marginalizantă și stigmatizantă a bolii. E de priceput, pe undeva, de ce părinții clasificărilor au gîndit criterii care să elimine exoticismul din clasificare. Boala psihică nu e o raritate. Nu e o puțime, e o mulțime. Dar iacă-tă rezultatul. Menirea noastră, de-a ajuta oameni aflați în momente de dificultate, a iscat un curent de opinie în care ai două tabere, oameni care poate ar beneficia de servicii și nu le accesează pentru că le e frică de consecințe (pastile, dependență, instituționalizare) în timp ce alții preferă eticheta nevrotică și pastila minune, și terapeutul entuziast în timp ce-și redesenează la nesfârșit problemele. Îți vine de multe ori să le zici ”eu nu sunt prietenul tău cu care să te vezi contra-cost doar ca să ai și tu cui te plânge”. Îți vine să zici ”închide odată lista aia de prieteni și ieși la munte, sau la mare, sau la bordel, orice doar să mai vezi și tu o față umană”.

Nu cred că există doar boli psihice. Cred că există și o psihologie deviantă care nu răspunde modelului medical de înțelegere. Diagnosticul psihologic a ieșit din grație pentru că, spre deosebire de psihiatrie, psihologii au avut proasta inspirație să rămână dezbinați. Au inventat din nou și din nou mijloace creative de-ai spune portocalei portocală și sunătoarei sunătoare. Modele peste modele, școli peste școli, beletristică peste beletristică în timp ce psihicul omului e unul singur, mecanismele aidoma, nu e ca și cum motorul de BMW funcționează, misterios, altfel decât cel de Audi. E același rahat, până la urmă, unul pe care psihologia se încăpățânează să-i spună în feluri care nu converg, în cele din urmă, decât în tabăra noastră, medicală și medicalizabilă, una în care sfârșim să avem mâine poimâine 400 de coduri diagnostice, aproape cvadruplu față de începuturi. Și nimeni nu e mai fericit decât un psihiatru care taie o rețetă.

Astfel că mă gândesc serios, în anii care vin, dacă nu cumva cheia de boltă n-ar trebui să fie tenta de-a unifica școlile de psihologie într-un model analog celui psihiatric. Astfel încât armamentariumul omului la ananghie să meargă, pe bună măsură, în tabăra ”bolilor”, versus a ”tulburărilor” versus a – să zicem deși e un termen nefericit și probabil repede descalificabil al ”încercărilor” către care mai degrabă psihologul, sociologul sau terapeutul să migreze în tenta de-a rezolva, non-medical, probleme non-medicale.

Aud mult prea des terapeuți că se abțin de la diagnostice psihiatrice. Și-ar trebui. Nu e treaba lor. Pe de altă parte presiunea pe mine, ca medic, de-a oferi un diagnostic de sănătate chiar și atunci când individul e sănătos, dar cu probleme, rămâne. Și cartea e încă destul de strictă. Nu îndeplinești criterii n-ai depresie. Nu îndeplinești criterii nu ai schizofrenie.

Nu există o graniță definitivă între normal și patologic. Noi suntem cavalerii întunericului. E posibil că psihologii să fie cavalerii gri-ului. Și gri-ul să fie vast, și în continuare ne-explorat decât prin mijloace complet aberantistice în care fiecare grup de exploratori când trece pe lângă muntele Găina să-i spună Marele Alb sau Piscul Soarelui. Și când se întâlnesc la convenții să-i vezi cum exclamă, surprinși, ah! Tu-i spui Marele Alb, la noi e Piscul Soarelui!

E un Babel. Oricine îndrăznește să critice DSM sau ICD are de răspuns la problema asta. Cel puțin eu când spun depresie mă înțeleg și cu colegul meu american și cu cel singaporez. Nu știu cât se înțelege cognitivistul cu rogersianul cu gestaltistul cu analistul tranzacțional cu psihanalistul  cu NLP-istul cu psihotraumatologul. Sunt, de colo colo, asemuiri și deosebiri. Ca și cum fiecare și-ar picta piesa lui de puzzle. Omul nu e un puzzle de tratat pe bucăți. Omul e om. Și când cineva propune o soluție care merge versus toate celălalte soluții care nu merg acel cineva ar trebui să migreze, canonic, încât taxonomia lui să ofere o versiune definitivă asupra înțelegerii omului.

G

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s