Confidențialitatea și limitele ei în practica medicală

Au fost câteva momente, aparent pure coincidențe, care au dictat nevoia de-a scrie, serios, despre confidențialitate și granițele ei legale, etice și morale în practica medicală. Vorbesc, aici, de toată practica medicală. Nu mă pot despărți de realitatea că sunt psihiatru. Întâmplător, aici poate mai acut dureros decât în alte locuri discreția e obligatorie când vorbim de pacientul suferind psihic. Maladia mintală doare nu doar prin simptomele ei. Doare prin stigma socială. Doare prin repulsia pe care (încă) o mai iscă împrejur, în apropiații și depărtații prospectivului pacient.

Nu sunt multe săptămâni de când o colegă, reputat psiholog, m-a tras deoparte să-mi ceară părerea într-o evaluare a unui copil pe care o făcuse la cererea mamei, aflată într-un proces de separare de un soț cverulent, revendicativ, și – aparent – violent cu minorul și cu consoarta. Acel domn, câteva zile după ce colega mea de breaslă și-a făcut datoria și a scris un raport medical, a sunat-o și-a făcut-o cu ou și cu oțet că el, co-tutore, nu a consimțit la efectuarea respectivei evaluări și deci își arogă dreptul să o acționeze pe doamnă în judecată. Nu e de mare mirare, mai nou în România amenințarea cu penalul e la modă, procesomania abundă. Colega mea era totuși într-o situație nevralgică. Oare am făcut bine, Gabi, că am făcut evaluarea? Răspunsul meu a fost, obligatoriu, da, cu câteva observații. Știu, mai aproape decât ar fi cazul, că hârtii pe care noi le scriem pot ajunge ocazional în instanță, în apărarea or acuzarea cuiva. Și pentru astfel de instanțe (sic!) merită să îți știi drepturile, și pe ale tale dar mai ales pe ale clientului tău. În situația de față i-am explicat, în opinia mea, care sunt vulnerabilitățile. Primo, când un părinte cere o evaluare independentă psihologică pentru un minor într-un caz bănuit de violență domestică n-are nevoie de o motivație altfel decât dorința lui de-a afla ce se întâmplă cu minorul. Psihologul, pe de altă parte, în formularea raportului lui, e obligat să noteze toate detaliile care au condus la conducerea evaluării, apoi vârsta minorului (pe anumite categorii de vârstă, până la 16 ani, e obligatoriu nu doar consimțământul tutorelui legal dar și prezența lui în timpul interviului) și, pentru mine obligatoriu, destinatarul unui astfel de demers. Destinatarul, mai ales pe spețe cu atingere medico-legale, nu este părintele. Destinatarul este autoritatea tutelară care, în România, e reprezentată în teritoriu de DGASPC (Direcțiile Generale de Asistență Socială și Protecția Copilului). Un atare document e informativ și pune în vedere autorității suspiciunea, care trebuie apoi confirmată de ei, că există rele tratamente ale minorului. Înafara unei instanțe judecătorești care să ceară expertiza unui profesionist, fie el expert parte sau solicitat direct de judecător dintr-o listă de persoane acreditate, psihologul sau psihiatrul au limite prin lege în care-și pot exprima punctul de vedere profesional. Aidoma, și aici ajung la o a doua poveste, se întâmplă când o persoană este descoperită, cu ocazia unui alt act medical, a fi în incapacitate psihică parțială or totală, oricum suficient de prevalentă încât să interfereze cu consimțământul confirmat.

Aici legea e absolut imbecilă. Legea spune că, dacă pe drumul spre tratament, pacientul își pierde capacitatea psihică dar există indicii ale unui acord anterior, și se impune de urgență intervenția medicală, consimțământul poate fi presupus. Altfel medicul e legat de mâini și de picioare. Ce poate face el, în situația respectivă, e să solicite consultul specialistului (aici psihiatru) care să evalueze starea psihică a pacientului. Dincolo de algoritmul de lucru și ghidurile de bune practici nu există un manual clar de intervenții și proceduri prin care se constată prezența, or absența compus mentis. Se aplică, pentru gândire și memorie, câteva teste (MMS, testul Ceasului) plus diagnoza clinică (CGI, GAF), dar în cele din urmă este evaluarea diagnostică a psihiatrului care, aici, capătă caracter de lege. Ce e interesant este că vei avea situații în care, spre exemplu, un om a consimțit să fie internat și-apoi, când îl evaluezi psihiatric, afli că nu avea capacitatea de-a consimți pentru că suferă de o formă de demență. Ce se întâmplă în cazul respectiv? Păi persoana își poate numi, sau cineva din familie își poate declina, calitatea de reprezentant convențional. Îi spunem convențional, potrivit nominologiei din legea sănătății mintale (487/2002, ab. 2012), pentru că între pacient, doctor și RC are loc o convenție în privința nevoii acestuia, fie el cooperant or ba, de-a fi prezent în discuția medicală prin intermediar. Unde intermediarul este presupus de lege a fi competent psihic (deși legea nu  cere ca acesta să fie expertizat sau declarat compus mentis de un psihiatru înainte de-a fi propus/ a se numi reprezentant convențional). RC-ul este, de altfel, acela care – faimos în România – ia pacientul acasă ”pe semnătură” când unuia, sau altuia, nu-i convine starea medicală a omului incapabil să-și decline dorința. În situația fericită omul incapacitat va fi bine reprezentat, deși reprezentarea e pe parcursul internării. Ulterior? Mister. Calitatea RC-ului expiră la externare și, teoretic, din nou, Autoritatea Tutelară trebuie informată pentru demararea procedurilor de instituire a curatelei temporare or permanente. Alt cul de sac, pentru că vei avea situații hilare în care o persoană a cărei capacitate psihică e abolită permanent continuă să fie trecută prin ciur și prin dîrmon de Comisiile Teritoriale privind incapacitatea de exercițiu, deși categoriile diagnostice sunt clare: boli neurodegenerative, boli depășite terapeutic din perspectiva actului curativ, boli care conduc inexorabil spre degradare și exitus. La care Statul adaugă umilință. Că doar de ce nu.

Curatela, finalmente, e o măsură în primul rând administrativă, anume că individului i se pune la adăpost patrimoniul și uzufructul. Cumva curatorul nu este obligat de lege să acționeze în numele pacientului în sensul de-a fi obligat să-l ducă în calea medicului. Acest fapt este implicit, și implicat, în sensul în care curatorul poate să fie tras la răspundere pentru rele tratemente, dar aici granița e extrem de flau, vagă și eliptic descrisă de legiuitor, anume că neglijența soft, light-weight, de igienă, nutriție șamd nu face obiectul sancționării prin lege decât dacă același DGASPC se sesizează. Teoretic ar trebui să se sesizeze, devreme ce îi tot cheamă la re-evaluări pe oamenii de vorbim. Practic e un zid opac de indiferență. Ei săraci, noi săraci, vai de noi, vai de ei.

Și-apoi e situația cu care m-am confruntat azi, și nu e prima oară. Am avut de-a face cu o persoană care venise să depună o cerere la noi prin care cerea desecretizarea dosarului medical al partenerului într-un proces de custodie. Pe el nu-l interesa, inițial, foarte mult conținutul dosarului dar voia să folosească însuși actual de-a fi cerut asta în demersul lui legal (gen: uite, persoana X e pacientă de psihiatrie, nu știm ce are dar ar trebui să fie destul, nu? și să facă cu ochiul cu subînțeles). A trebuit să-i explic că, din nou, singurul organ competent în România să ceară desecretizarea de dosar medical e Judecătoria, deci Instanța, la cererea procurorului sau apărării pentru motive întemeiate. E un vis, un eres totuși, Sălile de judecată românești sunt aglomerate după copii, copiuțe și xeroxuri ale foilor de observație, biletelor de externare, scrisorilor medicale și în general actelor medicale care aparțin pacientului de drept. Este, ce-i drept, prerogativul lui să le de-secretizeze dacă dorește asta. Pe de altă parte am trăit de nu știu câte ori instanța în care rude, prieteni, vecini de palieri mi-au arătat dosare medicale ale altora, complet opaci la întrebarea mea ”bine, cu ce drept îmi arătați hârtiile ăstea?”. Pe români pare că nu-i interesează foarte tare caracterul confidențial al datelor lor abia când, stârniți de Biserică sau de paranoia cipurilor, or cardului național de sănătate, or dosarului electronic medical, îi apucă pofta de proprietate intelectuală. Și atunci brusc vina e tot a personalului medical că le pune diagnostice, ca și cum diagnosticele ar fi un fel de palme, nu formulări agreate internațional care să-l ajute pe bolnav, nu să-l eticheteze. Vei vedea oameni care au tras în copie foi de urmărire intra-hospitalieră pentru că s-au înțeles ei mai bine cu asistenta care le-a ”palmat” foaia de observație vreme de 30 de minute cât să meargă până la colț să o țipleze în duplicat, triplicat or mai rău. Ei bine, persoana de care zic, ca să mă întorc la ea, susținea că cel pentru care solicita declasificarea dosarului medical ar fi o personalitate manipulatoare, duplicitară, perversă, care minte, care e posibil că și-a înșelat practicianul, și care voit l-a pus într-o lumină rea pentru a-l priva de drepturile lui custodiale. Plauzibil? Plauzibil. România e, printre altele, țara ordonanțelor președințiale care multora le-au prins bine, la ananghie (câțiva care vor citi acest text se vor regăsi în acest paragraf), mai ales după ce DGASPC-ul i-a dezamăgit crunt, psihologii de-acolo n-au documentat mai nimic din ce-au zis ei, și soluționarea unor spețe custodiale s-a întins, nepermis de mult timp de ani și ani acolo unde ar fi trebuit acționat hotărât, cu celeritate. Vorbim, totuși, de copii, nu de saci de orz. Să nu te apuce disperarea, să nu te apuci să scrii oriunde, oricum, privat de informații, doar-doar cineva (vezi și întâmplarea de la începutul textului meu) va face totuși efortul de-a-și face meseria.

Protecția în astfel de situații ar trebui să ți-o dea tot medicina legală. Odată stabilită competența psihică a omului care face afirmații, poate scandaloase, despre un alt om, cumva greutatea spuselor lui va fi fost circumstanțiată de absența simptomelor de boală psihică. E o gheață subțire, dar nu imposibil de subțire încât să susțină un mai bun standard de practică. E în conjuncție cu o întîmplare trăită tot de mine unde, timp de câteva luni de zile, am văzut o persoană care susținea că s-a hotărât să divorțeze pentru că era abuzată fizic, emoțional și psihologic de partener care ar fi fost un fel de mafiot, pistolar, interlop și-așa mai departe. Când m-a sunat respectivul admit că m-a cuprins un pic spaima, dar apoi m-am liniștit pentru că omul nu era nimic din ce fusese prezentat. Doamna inventase, într-o bună măsură, totul, pentru că-i servea unui demers dubios, legal, prin care să-și securizeze privilegiile (copii, avere, etc). În engleză asta se cheamă malingering. Pe românește suntem încă tributari trecutului și-i spunem ”disimulare”. Disimularea, ca orice altceva, tot diagnostic e. Dar nu e un diagnostic, în categoria tulburărilor factice, pe care să-l pui în categoria acelora care trebuie păstrate confidențiale. Dimpotrivă, factițialitatea e un diagnostic care ar trebui circulat medical, și medico-legal, încât astfel de persoane, în esență sociopate, să fie contenționate în periplul lor medical. Sper că dosarul electronic medical, între altele, să rezolve varianta asta patologică de turism medical, deocamdată deloc confruntată în România, chiar dacă presupunem că e o fracție minoritară din patologia cuprinsă în cabinete și spitale. Cum ajungi acolo, totuși, încât să identifici un factice înainte, sau mai bine zis înafara, circuitului medico-legal penal or civil? Pentru mine, care mă gândesc de câteva săptămâni mai abitir la problema asta decât în trecut, nu există un răspuns ușor. Sunt sigur că sunt oameni mult mai deștepți decât mine încât să deslușească prevederile legale. Sursele mele sunt legea 46/2003, legea 487/2002, articolul 178 NCC, art 111 NCC, art 182 NCC, art 104 NCC, art 109 NCC. Aș fi mai mult decât dornic ca specialiști în drept, și sănătate mintală, etică medicală și asistență & protecțiie socială să se așeze la masă.

Pentru că nu e bine.

Nu e bine deloc.

G

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s