Ghiță și inventatorii

Citesc un articol din Evenimentul Zilei scris de Adrian Pătrușcă despre – aparent – conspirația mondială a industriei farmaceutice prin care oamenii ”sănătoși” sunt ”transformați” în consumatori de ”medicamente”. Toți termenii sunt în ghilimele, cu rigoarea obișnuită asupra proprietății termenilor. Printre rânduri, de fapt, textul e un atac sub centură la adresa psihiatriei. Nu e nici primul, nu va fi nici ultimul. Se acreditează ideea, plecând de la opinia unor ”experți” (ghilimele continuă), că medicii, în plenitudinea lor, propun (noi) formulări diagnostice fantasmagorice de fapt, ca să traducă în jargon profesional probleme de fapt uzuale, compatibile cu sănătatea omului. Carevasăzică diversitatea e transformată, patologic, de  niște oculți, și ca într-un circ al lui Barnum există ”ceva” pentru ”fiecare”. Sunt nominalizate aici, în particular, a) anxietatea socială – care-ar fi de fapt banala timiditate, b) deficitul de atenție, c) tulburarea disforică premenstruală (genericul PMS). Se face trimitere la prescrierea generoasă de antidepresive, de multe ori fără o bază clinică riguroasă. Dar nu numai. Se vorbește și de alte probleme de sănătate (vezi dislipidemia, sau nivelul crescut de grăsimi în sânge, sau probleme asociate menopauzei).

Care e corolarul gordian al afirmației? Suntem mai sănătoși decât credem, doar că avem o frică incrementală de moarte, și de fapt pastilele ”tratează” spaima de moarte, de bătrânețe, de fragilitatea firii. Îți stă, pe moment, mintea în loc, mai ales dacă ești un om de rând care cochetează cu angoase existențiale. O atare propoziție alimentează copios retorica tuturor celor care a) cheamă înapoi la spiritualitate, b) sugerează că naturopatia e cheia, sau în orice caz ”medicina alternativă” (o veritabilă gemă culturală), sau – cel mai frecvent – propun soluții de sănătate bazate pe nutriție, mișcare, stil de viață etc. Las la o parte dezbaterea din ce în ce mai agresivă pe marginea eficacității vaccinurilor, deși – pe undeva – și ea se înscrie (tot) aici.

Ar fi multe chei de abordat într-o atare dezbatere. Am să o aleg pe cea mai simplă și, probabil, cea mai ușor de înțeles într-o discuție care de obicei pică în tehnicalități indigeste. Sunt puse sub semnul întrebării două chestiuni, de fapt. Prima este realitatea diagnosticului de boală. Iar a doua este sancțiunea terapeutică a bolii. Altfel spus, are Ghiță boala lui Ghiță sau e doar o impresie? Și merită să ia aspirină pentru asta, or ba?

Să încep cu realitatea unui diagnostic de boală. Realitatea diagnosticului de boală începe pentru mine, clinician fiind, cu momentul în care Ghiță intră în cabinet. Ghiță e un cetățean oarecare care a experimentat, pentru o perioadă, o stare de ”rău”. Respectiva stare de ”rău” nu e o clasificare de manual, e răul lui Ghiță, și Ghiță îl trăiește. Indiferent ce vor spune detractorii medicinei alopate și-a modului ei de-a clasifica problemele, Ghiță n-ar veni la doctor dacă lui Ghiță i-ar fi bine. Pentru pacientul meu, suferința subiectivă e pe cât se poate de reală, și el o trăiește în conștiința lui, subiectiv, ca o anomalie. De ce vine Ghiță la medic? Pentru că există o întrebare, și poate medicul va reuși să-i răspundă. Ce-am băi nene? (sau doctore, meștere etc). Nu știu alții cum sunt, dar în meseria mea mi se întâmplă cotidian să mă scarpin între sprâncene pentru că, fapt este, în psihiatrie, nu e exotic să te uiți la Ghiță și să-i spui măi Ghiță, am să fiu sincer cu tine, habar n-am. Ce-mi descrii tu e într-un fel care nu se regăsește în Catastiful meu de Adevăruri. Evident asta nu e regula. Ghiță o să-mi spună povestea lui. O poveste medicală are, obligatoriu, o perioadă ”dinainte” când Ghiță era bine cu el, o perioadă de ”prodrom” în care a început să observe diverse lucruri cum se schimbă, ”criza” când stimabilul și-a dat seama că nu e bine, nu e bine deloc, și ”decizia” de-a se consulta cu un profesionist despre asta. Ghiță din paleolitic, de exemplu, când era deprimat nu-i zicea depresie, îi zicea într-alt fel. Sau dacă avea schizofrenie poate că Ghiță era ales profetul comunității. Felul în care strămoșii noștri au ajuns la un model ”medical”, empiric asupra realității bolii a început de la o gândire alegorică, simbolică a suferinței, apoi trecând prin șamanism, sacerdotism către tulburarea umorilor și a ”energiilor” organismului, și în cele din urmă spre fenomenologie, empiricism și strategia analitică de-a clasifica boala. Aș putea să-i dau un răspuns în oricare dintre ”limbi” lui Ghiță. Aș putea să-i zic că furnicăturile lui sunt spirite care-i populează falangele. Sau să-i apăs pe butonul din vârful halucelui și să-i spun că acolo e un centru energetic pe care Ghiță și l-a tulburat pentru că a purtat sandale fără talonetă. Sau aș putea să-i spun, pe limba mea, într-un fel, folosind un instrument oarecare. Categoric se pune, totuși, întrebarea dacă am să rămân liber să-i răspund pacientului meu și cumva că ”n-are nimic” (o propunere scandaloasă, stai bre nenea doctor că pe mine tot mă supără”) sau că ce-are el nu e o boală (bine, bine, dar atunci ce e, măre?) sau că ce-are el cu siguranță că-l doare, dar nu pentru că e bolnav ci pentru că e prost, sau – și mai rău – răuvoitor. Ghiță are o problemă, fără doar și poate. O să surprindă cititorul dar folosirea ”clasficării bolilor” nu despre relația profesională, medic-pacient, între mine și Ghiță. Clasificarea sistematică a bolilor e despre altele. Despre epidemiologie. Despre confratele meu care poate o să-l vadă vreodată pe Ghiță și care-o să citească ce-am scris eu în raportul meu medical etc. Le spun, invariabil, pacienților mei, că ei au ”boala” lor, care întâmplător poartă și-un nume. Se cheamă ”medicină contextualizată”, bazată pe pacient în egală măsură cu baza mai largă, de ”evidențe”.

Și vine-acel moment dificil în care, după ce-am clarificat cu Ghiță că are-o problemă ”diagnosticabilă”. Încă nu mi-am câștigat pita cea de toate zilele. Ghiță n-a venit la mine ca să-și îmbogățească vocabularul cu un termen greu de pronunțat (tricotilomanie vine repede în memorie). Săracul a căutat – atenție! – ajutor pentru problema lui. Și-atunci mă încrunt, mă frământ, mă gândesc la tot ce-am învățat în anii de facultate și mai apoi, și îi propun lui Ghiță diverse soluții.

Aici intervine a doua problemă.

Problema realității uneltelor terapeutice. În articolul confratelui Pătrușcă se trage cu obuzierul în constelația ”medicamentului”. Nu e prima oară. Gordon Parker, unul dintre măiaștrii teoriei în psihiatrie, vorbește despre paradoxul ”garbage in – garbage out” (sau, vorba bunicii mele, ”nu poți face din coadă de câine sită de mătase”). Indiferent ce tratament prescrii, dacă diagnosticul e de căcat tratamentul ar fi, obligatoriu, de căcat. Silogismul nu stă, totuși, în picioare. Logic poți avea diagnostice bune, consistente pentru boli care n-au tratamente eficace. Sau, chiar dacă ai dat-o cu mucii în fasole diagnostic, din varii motive soluția terapeutică pe care i-o dai lui Ghiță va funcționa. Pentru Ghiță. Care Ghiță va zâmbi fericit și se va duce în calea lui, și apoi le va spune tuturor prietenilor că ești un doctor bun, și-și trimite apoi o mini-liotă de tovarăși la tine la cabinet pentru că ”l-ai ghicit” din prima.

Ce înseamnă unealtă terapeutică? Păi unealta terapeutică are câteva scopuri declarate. Primul, și cel mai important, e ”vindecarea”. Vindecarea, în medicină, are un nobil ideal pe care străbunii noștri cu pasiuni de latiniști l-au numit ”restitutio ad integrum”. Restituție în integral. Dacă Ghiță nu mai putea mânca, Ghiță mâncâncă bine din nou ”ca înainte”: Dacă Ghiță nu mai putea dormi, Ghiță doarme. Și-așa mai departe. De multe ori, în medicină, asta se poate. Chirurgii au, din pricina asta, faima bine-meritată pentru că în chirurgie vezi restituția în regalitatea ei. Pentru noi, ceilalți, e un pic mai complicat. E motivul, de altfel, pentru care de multe ori le mărturisesc pacienților mei regretul că boala psihică nu e eruptivă. Căci dacă ar fi așa, ca o spuzeală, ca o urticarie, ”restituția” ar fi vizibilă cu ochiul liber. Necazul e că nu e. Și-atunci ajungi la a doua valență a ”terapiei”. Care e ”ameliorarea simptomatică”. Sună foarte pretențios, dar uite adevărul. Adevărul e că dacă-i zici lui Ghiță, măi Ghiță ia zi tu, ca la școală, cam cât de rău îți e, pe o scală de la 1 la 10, unde 10 e foarte, foarte rău și 1 e foarte, foarte bine? Și-o să-ți zică săracul, în chinuri, măi e rău de 8/10!!! Și apoi, hocus pocus preparatus, și la o lună-l întrebi din nou, cetățene, cum e? Și zice măi domnul doctor e mai bine, se vede o diferență, acum răul e doar 4 din 10, sau 2 din 10, sau chiar 1 din 10!!! Minunat. Se cheamă ”ameliorare”, carevasăzică. Ușurare. Multe medicamente în prezent pe piață nu vindecă, doar ameliorează. Aici e durerea de fapt pe care-o reclamă adversarii strategiilor alopate, că – vezi Doamne – am ajuns să ”ameliorăm” câte în lună și în stele. Și că tot inventăm chestii pe care să le ameliorăm. Posibil, nu zic nu, dar asta nu elimină realitatea că pastila pe bază de șpilofenazonă pe care i-o dau lui Ghiță îi face bine lui Ghiță. Umflați până la jugulară, ironic, detractorii încep și o vântură cu efect placebo, cu vindecare închipuită blah blah blah. Doar că medicina e un pic mai complicată decât un articol de ziar, nu ne uităm niciodată la nota pe care și-o dă Ghiță, vezi ”subiectivismul” din poveste. Toate medicamentele de pe piață trec printr-un proces riguros de selecție în care, în studii foarte întortocheate, sunt puse față în față cu renumitul efect ”placebo”. Dacă nu se descurcă mai bine semnificativ decât ”placebo” n-ajung niciodată pe piață, pe raft. Aici trebuie făcut amendamentul, într-adevăr, că unele dintre ele au o marjă mică de răspuns terapeutic față de placebo. Nu e un proces perfect. Din fericire pentru toată lumea tocmai doctorii prescriptori, în cele din urmă, ajung să propună, sau nu, un medicament dacă le dă bine la blazonul profesional. Pentru că dacă nu-ți faci bine meseria și Ghiță nu se simte bine după ce l-ai tratat Ghiță nu mai vine la tine. Ori se duce la altul, ori nu se duce nicăieri și devine un forumist vehement împotriva medicinii. Observația e că dacă Ghiții ar fi majoritari, vocea lor ar ajunge (și chiar a ajuns de câteva ori) să fie auzită într-atât de mult încât Puterile care sunt au decis să schimbe diverse canoane profesionale pentru că, scuze și regrete, am greșit.

Are voie medicina să greșească? Evident. Are voie medicina să greșească și cu reavoință și întervenția Împăratului Rău care e industria Pharma? Nu prea. De-asta există congrese, de-asta există conferințe, de-asta comunitatea profesională rămâne cu ochii deschiși prin furtună. An de an se întâlnește populația purtătoare de halat a planetei să discute tocmai asta. De-asta există dezbateri cu asociațiile de pacienți. De-asta scrie domnul Pătrușcă la ziar, până la urmă, și bine face că scrie. Pentru că lumea științei nu e o Catedrală, și adevărul nostru nu e relevat, e veșnic controversat. Din controversă se naște progres, că altfel ne-am închina toți la Zeul Rostopască și-am trata bubele cu prișnițe și-acum.

De dezavuat rămâne concluzia, totuși, că ”inventăm” boli ca să vindem produse care altfel n-ar face doi lei pentru că n-ar fi acreditate de corpul medical. Să îmi fie cu pardon, ascult de ani de zile litania comersanților de pastile și zâmbesc, și întreb, dar după aia mă duc și îmi fac și eu temele, citesc, discut cu pacienții, le zic de grijile mele, totul e cu cărțile pe masă. E valabil și pentru diagnostic și e valabil și pentru tratament. Nu mă deranjează când un articol îmi pune breasla sub lupă. Foarte bine. Sunt puțin inoportunat în numele lui Ghiță căruia un articol ca al domnului Pătrușcă îi spune că de fapt, chiar dacă pe el îl doare, e doar o invenție și chiar dacă se simte bine cu tratamentul lui, e doar o scamatorie ca firma Șvaițer să facă bani pe urma lui. În urmă cu niște ani de zile Răzvan Mihai Vintilescu a scris ceva asemănător, gen ”sute de mii de români triști au luat Prozac degeaba”. Am reacționat și-atunci, îmi pare adecvat să reacționez și-acum. Pentru că, spre deosebire de domnii jurnaliști, înțeleg diferența dintre două concepte care seamănă, dar nu răsar împreună: ”eminence based medicine” (medicina bazată pe opinie de experți) și ”evidence based medicine” (medicină bazată pe dovezi). Eu nu mă duc în cucuruzul patriei medicale unde nu există dovezi decât dacă sunt obligat de suferința lui Ghiță pentru care încă nu s-au scris tratate de medicină, pentru că e foarte posibil că Ghiță e acel pacient dintr-un milion. Mi s-a întâmplat de câteva ori. Știți cum e, domnule Pătrușcă, să te uiți la un om cu simptome extraterestre și să fie nevoie să faci ceva? E greu. Greu pentru el. Foarte greu. Și greu și pentru tine. Și-atunci te faci frate cu dracul și treci puntea, te uiți la legi să te asiguri că nu comiți vreo infracțiune, te informezi, îl informezi și pe el, consulți colegi, suni la somități, deschizi Internetul, proptești tavanul noaptea pe întuneric, și te tot duci, ca doctor, la drum cu pacientul tău către un orizont de așteptare.

Pentru că în cele din urmă Medicina e despre munca, de zi cu zi, om la om, șold la șold, în demersul de-a obține acel ”mai bine” care face parte din conceptul de sănătate. ”Mai bine” uneori e un rău relativ mai mic, alteori e o schimbare dramatică în calitatea vieții unui om. Da, viteza cu care omul se duce în farmacie e îngrijorătoare. Da, și mai îngrijorător e că oamenii-și cumpără hapuri de capul lor, sau de capul farmacistului care poate că e doar un comersant care-și face targetul de vânzări. Și da, poate că uneori e și-un doctor mai pungaș băgat prin schemă, om care nu face cinste profesiei de doctor, de fapt un samsar de buline. Dar aici vorbim de șarlatanie, nu de Sănătate. E o sedilă care separă cuvintele. Când medicina e făcută cu cap, include câteva lucruri. Obligatoriu doctor, pacient, relația, alianța terapeutică dintre ei. Obligatoriu știință. Obligatoriu un canon, un standard de practică, o excelență și-o sobrietate în adresarea problemei cu care a venit Ghiță în cabinet. Și-am să desfid pe oricine, dincolo de troaca mediatică în care se scaldă medicina contemporană pe la noi prin Carpați, să-mi arate că, la origine, medicina nu e o profesie cu standard de practică. Standardul respectiv nu e o scamatorie, nu e circ, și cardiologul care dă statina aia ca să scadă colesterolul n-o face pentru că îi arde lui de asta, ci pentru că știe din studii că există o asociere între colesterol ridicat, ateromatoză, stenoză și accident vascular or infarct. Doctorul care dă antidepresiv nu-l dă pentru altceva decât rigoarea profesională de tratament al depresiei. Eu nu prescriu medicamente de dragul de-a-mi pune parafa pe-o hârtie, ci pentru că Ghiță suferă, și eu am unelte prin care-l ajut în suferința lui. Uneori nu merge, Ghiță vine înapoi, nu mai ia pastila X, eventual discutăm de pastila Y, sau de altele și altele. Pentru că suntem cumva agățați unul de altul pe drum, și drumul e către ”bine”. Pe mine mă interesează sănătatea doar ca un corolar al binelui, nu ca un concept rigid care, mai nou, include un fel de poporanism mistic în care individul cu adevărat ”sănătos” n-are nevoie de doctor pentru că și-a mâncat grișulețul după norma unui guru de pe Internet sau facebook. Da, oamenii sunt liberi să nu apeleze la doctor. Și da, de multe ori vor regreta asta. Mi-aș dori să decidă informați de ce înseamnă problema lor, ce se poate face, cu ce orizont de așteptare – realist vorbind – și cu ce riscuri. Riscuri, domnule Pătrușcă. Aparent nu există riscuri să scrii un articol despre cum sunt ”transformați” oamenii în găini mâncătoare de boane. Și totuși. Ce-ar fi să scriem de eforturile pe care le face lumea medicală să găsească soluții la probleme de care nu se vorbea acum 50 de ani pentru că poate nu le aveam? Între timp am devenit 7 miliarde de suflete, între timp unele premise climatice s-au schimbat, între timp da, nutriția a devenit alta șamd. Eu nu sunt vreun Mesia al poveștii. Eu sunt cel la care vine Ghiță. Ghiță care poate că a citit articole din ziar care desființează integritatea profesională a medicului. E doar o prelungire a manelei în care vei găsi binomul ”medic – șpăgar” sau ”medic – măcelar” sau ”medic – moarte”. Toate bazate pe exemple anectodice la fel de reale, poate, dar care nu reprezintă o majoritate statistică, o ”bază” de evidențe. Baza de evidențe e puricată mult mai atent decât gramatica și prozodia unui articol și, în fiecare zi, în fiecare cabinet oamenii nu se întâlnesc doar cu doctorul lor, ci cu toți doctorii de pe planetă care, atât cât s-au priceput, au dus medicina unde e acum.

G

Advertisement