Pentru că circulă, în perioada asta, articole/ sinteze cu privire la folosirea excesivă (?) de medicamente psihotrope ”în absența unor evidențe clare” (vezi materialul care propune că până la 70% dintre cei care iau antidepresive n-au avut niciodată depresie), m-am gândit să clarific asta pentru omul de rând.
Totul pleacă de la o…stângăcie în clasificarea folosită în farmacologie. Vedeți voi, pe vremuri clasele de medicamente erau numite plecând e la proprietățile lor sau mecanismul lor de acțiune. Spre exemplu un beta-blocant se cheamă așa pentru că se leagă de receptorii beta-adrenergici, unde acționează ca un antagonist (blocant). Un inhibitor al enzimei de conversie asta face, inhibă enzima de conversie a angiotensinogenului la angiotensină. Un anti-histaminic blochează receptorii de histamină, fie ei în stomac fie în cap. Exemplele sunt nenumărate. Ei bine, la un moment dat în domeniu s-a trecut la o a doua denominare, anume clasficarea medicamentelor și după categoria de boli unde pot fi prescrise. Să le zicem ”super-clase”. Astfel ai să ai anti-hipertensive (medicamente care tratează hipertensiunea arterială), anti-anginoase (tratează angina pectorală), anti-diabetice (ghici ciupercă ce?), dar și anti-psihotice (ca să ajung la psihiatrie), anti-depresive, anti-manice șamd.
Așadar, ai un medicament care face o chestie. Prozac-ul (ușor de folosit în texte de obicei anti-psihiatrie, că e deja substantiv comun) conține fluoxetină. Fluoxetina asta ce face? Inhibă selectiv recaptarea unei substanțe (serotonina) din fanta sinaptică (locul unde se întâlnesc să stea de vorbă doi neuroni) înapoi în celulă. Acronimul e SSRI, pe engleză. În depresie, spre exemplu, e pozitat că există un deficit în transmiterea de informație pe circuitele pe bază de serotonină, și-atunci dacă stă mai mult serotonina în sinapsă lucrurile sunt ameliorate, și omul își ”revine” din depresia lui. Nu e un model perfect. Cu siguranță e perfectabil, și de mulți ani de zile se lucrează la asta, la modele mai bune care să explice bazele biologice ale tulburării depresive majore. Prozacul este și numit ”antidepresiv”, o superclasă care reunește toate substanțele folosite în tratamentul depresiei.
Nu doar SSRI-urile tratează depresia. Multe chestii pe lumea asta sunt utile în terapia bolii. De exemplu multe anti-hipertensive sunt utile în tratamentul depresiei, de la beta-blocante, la alfa-blocante, calciu-blocante. Doar că n-ai să le găsești, în nomina farmacologică, la categoria #1 (antidepresive), ci la #2 (anti-hipertensive). Sau stabilizatoarele de dispoziție (altă super-clasă) care, de fapt, sunt medicamente folosite și în neurologie pentru tratamentul epilepsiei. Dacă te uiți în carte le găsești și colo, și colo. E un talmeș-balmeș pentru cel care nu studiază, de rutină, farmacologia și medicamentele ca univers.
Bolile au, prin ghiduri de bună practică, un arsenal de tratamente care sunt ”de primă/ secundă/ terță intenție” terapeutică. Multe dintre ele au fost dezvoltate tocmai având în gând o anumită verigă patologică din boala respectivă, și nu prea au alte folosințe ”decât” acolo. Aici știința e plină de accidente, unele norocoase, altele mai puțin norocoase. De exemplu primele anti-depresive și anti-psihotice erau de fapt molecule…antibiotice care-ar fi trebuit să ajute la tratamentul tuberculozei, nicidecum depresiei. Dar ce să-i faci, când tuberculoșii le-au primit, dacă mai aveau și depresie or schizofrenie, s-au simțit mai bine. La fel, când Viagra a fost trimisă spre cercetare în studii pe pacienți, nu era nicidecum pentru disfuncție erectilă, ci pentru reducerea hipertensiunii pulmonare (sic!). Oamenii și-au dat seama de…proprietatea nouă a substanței când subiecții de sex masculin nu mai returnau blister-ele cu medicament, pentru că le făcea bine (sic!) pe altă parte. Asta-mi aduce aminte de anecdota mediatică în urmă cu câțiva ani când niște părinți s-au scandalizat, și-au dat totul în vileag la teveu, că doctorul dăduse Viagra bebelușului lor. Of Doamne! Doar că medicul administrase substanța (care inhibă și ea o enzimă, fosfo-diesteraza) pentru cu totul alt scop decât cel de marketing.
Acesta e motivul pentru care vei observa, deci, că da, e posibil că un ”antidepresiv” poate fi dat și în altă parte decât în ”depresie”, la fel cum un ”anticonvulsivant” nu se dă doar când omul face convulsii, sau un ”antihistaminic” nu se dă doar în alergie. Chestiunea de dezbătut dacă medicamentul cu pricina, când e prescris de doctor, are în spate un raționament medical sau doar faimosul ”o-ha”. Studiul recent invocat (cel cu 70% dintre pacienți blah blah care n-aveau depresie) observă, totuși, că persoanele care nu aveau istoric de boală psihică, și luau totuși astfel de medicamente, ”ceva” aveau. E menționată aici durerea lombară joasă (chronic back pain). Surpriza surprizelor, unele antidepresive au calități analgezice în durerea de cauză neuropată. Curiosul va observa, spre exemplu, că Societarea Română de Diabet recomandă folosirea unui astfel de agent în neuropatia diabetică (un medicament care e folosit și în depresia majoră). Și asta pentru că serotonina, bat-o vina, intervine în integrarea superioară a…durerii. E menționată, în articolul cu pricina, hipertensiunea arterială. Ei, ce să-i faci, unele antidepresive sunt și hipotensoare, adică scad tensiunea arterială. Dacă citești prospectul medicamentului de obicei vei găsi asta la ”efecte adverse”, Iadul tuturor anxioșilor care văd în medicament o otravă. Nu e o otravă, la fel de bine cum și apa e otravă dacă nu știi cum s-o bei.
Și-atunci, întreb (și mai și răspund), de unde vine izvorul comun al multor dintre articolele care pun anatema pe psihiatrie? Din același loc despre care vorbeam și ieri. De fapt vorbim de o acțiune ai mult sau mai puțin concertată a unor oameni împotriva felului în care se face medicină în prezent. Oamenii nu mai petrec timp cu medicul lor suficient încât să-i înțeleagă gândirea, nu se mai informează de la ”sursă”, adică din cabinetul medical ci de obicei de pe Internet. Unde află de obicei că a) medicamentele, din ce în ce mai multe, dau ”dependență”, b) medicamentele ”te transformă”, posibil în legumă dar nu e exclus și în alte lucruri, gen animale mici și păroase, c) totul e o ”conspirație” – uneori a evreilor, alteori a Big Pharma, alteori a masonilor – prin care să fie ”controlată” natalitatea, astfel că dacă nu iei pastile pentru boala ta cel puțin n-o să mori de conspirație, ci eventual de gastrită sau hemoroizi.
Dacă ai răbdare, și îmi instruiesc de obicei pacienții să aibă răbdare când citesc astfel de fițuici, vine acel moment care în engleză se cheamă ”product placement” (plasare de produs). Oamenii care dau cu bolovanul în medicina alopată sunt și ei, de fapt, niște negustori. Șarlatani, de fapt. E o șmecherie de neuromarketing/ telemarketing. După ce ți-au zguduit din temelii înțelegerea anterioară a unui fenomen, care oricum e de rahat, ca regulă, ți se introduce la țanc produsul minune, care e o șmecherie nemaivăzută, pe bază de cartilaj de potârniche argentiniană sau ulei din beșica sepiei, sau o ciupercă obligatoriu exotică (acei chinezi, acele popoare îndepărtate!) pe care trebuie s-o iei fix cum zice la ”manifest” (căci prospect nu-i poți spune) și care, musai, te va face bine în proporție garantată 100%. Nu e science-fiction. E fictional science (știință pe bază de ficțiune). Până să se prindă autoritățile regulatoare că sub ochii lor se desfășoară un veritabil dezmăț cu substanțe mai mult sau mai puțin evidente cineva-ul poveștii își va vinde cele câteva zeci de mii de cutii de zamă minune, apoi dispare și el, și retorica lui.
Uite care e treaba. Eu știu, poate mai bine decât alții, că medicina nu e perfectă. Samsari de speranță, din păcate, găsești și în Pharma, și în corpul medical, și prin diverse clinici și spitale. Pe de altă parte ce mai știu e că totul, dar absolut totul în actul medical, dacă e făcut cumsecade, e la suprafață, cu cărțile pe masă, cu prospectul disponibil, cu un toptan de analize făcute anterior de agenții respectabile care acreditează un produs terapeutic pentru a) uz uman în terapia b) anumitor boli. Că antidepresivele și-au găsit uz și în alte tulburări nu e o veste rea, atâta timp cât sunt date i) cu consimțământul persoanei în ii) scop terapeutic cu iii) rezultate cuantificabile. Medicina e o știință vie. Se schimbă. Să dau un exemplu personal:
Cu deja mai mulți ani în urmă, când am început să lucrez cu pacienți cu epilepsie cu debut la vârstă adultă, regula era să nu dai sub nici o formă antidepresive în epilepsie pentru că fac rău pacienților. Cu toate astea, împreună cu colega mea neurolog cu care lucram, vedeam că oamenii de care vorbesc suferă și de alte lucruri. Uneori aveau comorbiditate psihiatrică. Alteori lucrurile nu erau foarte evidente, pentru că pacientul epileptic e special (și e puțin spus special). Astfel că ne-am asumat riscul, și-am început să dăm antidepresive. Rezultatele au început să meargă la conferințe, seminarii, congrese, în paralel și în alte țări alți oameni făceau același lucru un pic mai sistematic decât o făceam noi. S-au făcut niște studii. S-au publicat niște rezultate. În cele din urmă ILAE, liga internațională de luptă contra epilepsiei, a modificat canoanele de practică încât, în situații particulare, să fii îndreptățit să dai antidepresiv, independent de natura crizelor, frecvența ori intensitatea lor. N-a fost munca noastră. A fost munca altor oameni mult mai deștepți decât noi. Am avut aceeași intuiție profesională, în schimb. Ghidurile de bună practică din România nu sunt încă aduse la zi pe problema asta. În timp o să fie. Dar dacă aș fi întrebat de ce dau antidepresive în epilepsie ar trebui să spun toată povestea, și povestea n-ar include obligatoriu ”pentru că pacientul are și depresie”. Pentru că depresia e ce se vede, dar dedesubt e un organ spectaculos, cu o complexitate imensă, cu reguli totuși cât de cât clare, și care merge pentru că informația electrică e convertită chimic în sinapsă, și apoi mai departe înapoi în stimul electric. Suntem datori, cât timp suntem medici, să ducem mai departe efortul celor dinaintea noastră, de-a scruta inscrutabilul, de-a provoca nivelul de cunoaștere.
Astfel că repudiez, pe fond, rezultatul altfel notabil al unui studiu care spune că, fii atent, 70% din oamenii care iau antidepresive n-au depresie. Pentru că dacă le luau de la tarabă însemna un lucru. Dacă un medic specialist le-a dat, cu consimțământul pacientului, e cu totul altceva. Cifra nu înseamnă nimic. Problema dureroasă e alta. Problema e cât beneficiu aduc medicamentele ăstea, sau oricare altele. Pentru mulți oameni e un beneficiu net, pe termen scurt, mediu și lung. Pentru alții nu. Nu e reavoința noastră când rezultatul nu e cel pe care contam. Judecata medicală nu e infailibilă. Și nu tratăm statistici, tratăm oameni. Uneori ce se vede, și ce e de fapt, nu sunt unul și-același lucru. Să vii și să propui că medicul are rea-credință când recomandă un tratament e o insinuare oribilă, și e oribil când, cu probe, asta chiar se întâmplă, și asta-l descalifică pe medic de la profesia lui. Sunt excepții de la regulă. De regulă medicul și pacientul au ceea ce se cheamă ”alianță terapeutică”. Sunt parteneri în același drum. Drumul dinspre boală spre sănătate.
G
andreanum & co 
Parerea mea e ca atitudinea de care vorbesti e cauzata in mare parte de dezamagirea creata de mirajul occidentului, care dupa 20 si mai bine de ani, s-a dovedit a fi doar atat: un miraj. Societatile din vest nu au avut niciodata o solutie minune rapida pentru suferintele sociale deosebit de profunde din Romania. Iar cei de acolo, dezamagiti ca nu se rezolva lucrurile peste noapte, au dezvoltat aceasta parere, care nu se limiteaza numai la aspectele legate de bolile mentale, ci in general, la o multime de alte probleme de tehnica si inovatie vestica (vezi, inclusiv problema vaccinurilor). E mult mai usor sa crezi ca doctorii au importat din vest “moda de a indopa pacientii cu prozac”, decat sa te uiti la deceniile de dinainte, unde tratamentele psihiatrice din Romania ori erau inexistente (ce, erai nebun sa spui ca nu esti intreg la cap, pai ce-ar fi zis lumea), ori includeau niste extreme (imi amintesc de povesti cu pacienti de pe la Spitalul 9 tratati ca niste animale).
Eu am crescut intr-o societate in care a recunoaste ca esti vulnerabil era de neacceptat, si pana pe la 35 de ani am crezut cu fermitate ca nimeni nu ma poate ajuta, ca nu are cum sa inteleaga ce se petrece in mintea mea, intrucat n-are acces la gandurile mele. Si am luptat impotriva unei depresii majore cu mainile goale. Ani de zile m-am opus ideii de medicatie intrucat aveam exact aceeasi parere: n-am nevoie sa ma indoape careva cu pastile anti-depresive ca pe o gasca, ma descurc eu cumva. Iar cand am acceptat intr-un final, tratamentul medicamentos care mi-a fost prescris a functionat o vreme, dar apoi s-a dovedit ca trebuia complementat cu un altul, deci tot un fel de trial and error process a fost. Toti vrem rezolvari rapide, si daca ele nu apar, dam vina pe cel care e mai la indemana, dar eu personal am ajuns la concluzia ca fara un pic de rabdare si incredere, nu poti sa ajungi nicaieri. Sau ma rog, ajungi doar sa dai cu rahat in medici.