Nimic nou, nimic rau printre ideile vechi. Prafuite, zdrentele gandurilor de odinioara zac undeva la periferia depozitarului, cainii abandonati ai citadelei care-au uitat sa mai latre, sa mai muste, sa mai procreeze. Trebuie ca dimprejur s-ar fi aflat un fel de tarc, o mare stana unde pasc oile constiintei, dar odata cu trecerea timpului si dat fiind ca omul se maturizeaza prin continenta singurul prag ramas a fost ideea de tarc. Conformitatea se uneste asadar cu normalul intr-un argument perfect circular. Stiu ca tarcul nu mai exista si totusi ma port ca si cum ar fi in continuare acolo. Nu simt nici o remuscare atunci cand trec pe rosu in acea data pe zi cand, deliberat, actionez impotriva normei. In momentul cu pricina resimt satisfactia rebelului care iata, deja pensionat din ocupatia sa de protestant, reactionar, isi mai ocupa timpul cu acte pernicioase asa cum falca fara dinti cauta inca sa mai molfaie bucatica de zgarci.
Se intampla insa ca uneori ideile vechi devin atat de vechi incat se uita calitatea lor de a (mai) fi esuat o data in timpuri apuse. Asa se spune, ca oamenii care uita greselile trecutului sunt datori sa le repete; e posibil ca nevoia de istorie a aparut din acest considerent foarte pragmatic al omului intr-o era pre-scriptica. Si totusi istoria greselilor trecutului e un artefact; adevaratele greseli se uita si in cele din urma omul, ca individ, cade mai degraba in patima de a pasi poteca vulnerabilitatii si nicidecum sa exploreze necunoscutul, cu alte cuvinte ne-greseala, cu alte cuvinte anti-greseala. Ma opresc insa aici din explorarea ideii de “greseala” ca fapt absolut, si nici n-am sa fac o dizertatie acum despre greseala ca abaterea de la norma de care tocmai vorbeam mai sus; fatete pana la urma complementare ale aceluiasi complex de errare, una buna si-una rea, una alba si-una neagra, greselile ne apartin in acelasi mod in care imperfectiunile raportate la axa ne separa fizionomiile. Viata e posibil, fara sa fiu patetic, sa fie pana la urma o mare greseala in firmamentul universal la fel cum sugativa, fisiunea nucleara si radioterapia sunt, in esenta, tocmai asta. Greseli. Idei vechi revizitate si ale caror zdrente au recreat, in ordine diferita, un nou mecanism.
Suntem diferiti de orice altceva viu prin aceea ca posedam reprezentari mentale de mecanisme. Ne “imaginam” lumea inca dinainte de a o fi trecut prin filtrul senzorial si, inevitabil, confruntarea dintre cele doua ofera o realitate intre multe altele statistic echiprobabile. Ca unii suntem sinestetici si altii nu e doar o chestiune de creier, ca in trairea experientei afective unul rezoneaza si-altul nu denumim a fi “variabilitate”. Cat priveste eutimia (dispozitie normala), acea stare homeostatica de afect, vorbim despre ceva ce nu exista “ca si cum” am fi toti impamantati la ea. Nu exista dispozitie “normala” de spirit. Voi aduce in cele ce urmeaza, carevasazica, o serie de critici sper eu coerente in raport cu dogma actuala a tulburarii depresive ca entitate. Intr-un preambul al unui text care nu stiu cat de lung urmeaza a fi trebuie sa-mi recunosc inspiratia din lucrarile lui Parker si Zimmerman, ale lui Lieberman si Rush, oameni mult mai destepti decat mine si ca urmare mult mai buni creatori de “mecanisme”. Ideile lor nu sunt vechi, dar au capatat vechime si prin aceasta prestigiu. Citadela lor sta bine pe firmament. In virtutea paradigmei bolii depresive oameni sunt impartiti in bolnavi si sanatosi; se prescriu tratamente care incep cu “anti” si al caror mecanism (sic!) este tautologic legat de o profetie auto-propagata, anume ca (desi sunt creatoare de paradigma) vin sa regleze un dezechilibru prezis a fi responsabil de depresie. Ca sa intelegeti sa zicem ca intr-o zi constat ca daca pun o cana cu apa pe calorifer iese soarele afara si dintr-asta deduc, logic, cvasi-cauzal, ca trebuie ca originea rasaritului sta in acest act de-a pune o cana cu apa. Bineinteles ca ignor a) rolul meu in asta, b) faptul ca fac asta in raport cu un factor moderator (lumina si ritmul meu circadian) si c) asociatia independenta intre cele doua a carei eroare de tip I strica frumusete de corelatie (asociere fals pozitiva). Aidoma, singura si marea hiba a paradigmei bolii depresive este ca in cele din urma circumscrie un fenotip pe care-l dorim, din nou si din nou, amenabil la tratament antidepresiv. Si prin asta ramanem in regula de aur a secusei musculare, anume aferente de boala si eferente de tratament. Depresia este astfel doar un nume, un taxon, care din pacate – ca si schizofrenia in timpuri recente – face prea putin pentru bolnavul de depresie.
Folosind acest taxon spunem ca boala depresiva este a) biologic determinata, b) ancorata genetic si prin aceasta dovedeste ereditate de pana la 40%, c) agregand in familii cu incarcare specifica pentru acest fenotip si al carei fenotip intermediar este, foarte probabil, d) depletia de monoamine (serotonina, adrenalina, dopamina) la nivelul sistemului nervos central in special la nivelul ariilor frontale si prefrontale. Solutia? Ati ghicit. Substante care cresc disponibilitatea de serotonina, adrenalina, dopamina in ariile cu pricina.
Neintamplator dezechilibrul acestor “umori” a fost profetit inca de acum 2000 de ani de Hippocrat. Blestemul acestuia face ca medicina allopata sa stea in continuare – nu doar in psihiatrie dar mai ales in psihiatrie – sub semnul dezechilibrului. Modelele patologice pentru depresie majora unipolara (o varianta mai “rafinata” de taxon) stau ferm ancorate pe ideea de deficit. Si totusi, iata natura problemei dupa cum deriva din urmatoarele, si-am sa o scriu ingrosat pentru ca e piesa centrala a argumentatiei mele.
Paradigma depresiei ca deficit de neuromediator este gresita. Depresia majora, asa cum o intelegem noi in prezent, este un concept eronat care are valoare clinica limitata si risca sa puna anumite populatii la risc.
Urmeaza explicatia acestor doua fraze, limitata doar de rabdarea cititorului si de coerenta autorului. In primul rand trebuie remarcat ca diagnosticul de depresie in prezent este sinonim cu “stare hipertimica negativa persistenta” pentru o perioada de minim 2 saptamani in care sunt prezente doua elemente cardinale, a) dispozitia depresiva (hipertimia negativa) si b) anhedonia, lipsa abilitatii de a experimenta lucruri placute acolo unde, atentie, existase inainte. Trebuie sa remarcam aici ca dincolo de calitatea de diagnostic categoric (ori le ai, ori nu le ai, singura dimensiune fiind timpul), diagnosticul de depresie este unul relativ la baza afectiva a individului, anume eutimia acestuia. Ce e interesant este ca psihiatria se ocupa prea putin cu buna dispozitie, iar psihologia “fericirii” pionierata in ere recente de Seligman a avut nefericita calitate de a vorbi de fericire acolo unde ar fi trebuit sa vorbeasca tocmai de aceasta chestiune, anume ca se ocupa cu studiul eutimiei, adica al dispozitiei normale. Urmeaza ca definim ceva in raport cu altceva cata vreme nu stim ce-i acest “altceva”. Depresia este in prezent un concept invalid pentru ca se raporteaza semi-calitativ la un “ceva” insuficient descris, anume normalitatea de dispozitie. Mai mult, cadem in judecata de a vorbi de “depresie usoara, moderata, severa” ca fiind descriptiva a unor populatii omogene, cand de fapt nu e deloc asa.
Al doilea argument pentru invaliditatea conceptului de depresie deriva din heterogeneitatea din interiorul conceptului. Bun, sa zicem ca am trecut peste eroarea de standard, anume ca nu stim la “ce” se raporteaza si ca am definit un “ce” arbitrar caruia ii zicem “dispozitie normala”. Multi taxonomi au observat ca nefericirea tranzitorie este o reactie fiziologica la factori de mediu care depaseste granitele de specie si are de-a face cu ceea ce numim “adversitate”. Prin aceasta depresia este o reactie fiziologica in fata adversitatii, capata proprietati evolutionare si in estenta este “buna” prin aceea ca impune un anume ritm metabolic de fight/ flight/freeze. Este foarte posibil ca reactia depresiva (sau vechea “depresie reactiva”) sa nu intre in taxonul de “boala depresiva” si sa fie incadrat ca atare doar din considerente administrative care se cheama “health-seeking behavior”. Altfel spus reactia depresiva exista in taxonomia depresiei pentru ca e un loc unde te poti duce sa primesti asistenta pentru asta. Ca atare conceptul de depresie depaseste cu mult granitele sale intr-o lume cu adversitate incremental prezenta unde individul are in primul rand o problema de adaptare, nicicum o “boala biologica, genetic transmisibila si cu fenotip specific”. Nefericrea, trebuie spus aici, nu e boala.
Al treilea argument pentru invaliditatea conceptului de depresie este un corolar al faptului ca medicatia specifica, intra-paradigmatica, altfel spus care trebuie sa confirme valoarea teoriei monoamingergice a depresiei, nu functioneaza foarte bine, sau mai corect spus functioneaza dupa asteptari doar in anumite populatii care – atentie – sufera de “depresie moderata sau severa”. Nu ma intorc la primul argument, este suficient de clar acum sa intelegem circularitatea literaturii in domeniul psihofarmacologiei depresiei. Luam buline, dam buline pentru o himera si apoi ne miram ca nu functioneaza. Criteriul raspunsului la tratament, cata vreme tratamentul are proprietati specifice farmacocinetice si farmacodinamice in vitro si in-vivo (studii pe animale si studii de faza III in populatii clinice) este un standard net superior aceluia de eutimie dar care sufera din grobianismul de concept. Este, ca si insulina lui Paulescu, un “substitut” acolo unde biologia depresiei arata modificari mult mai subtile decat simplele defecte cantitative. Uite, eu stiu ca masina mea merge cu motorina, nu? Merg la benzinarie si fac plinul la motorina, apoi masina merge. N-am motorina, masina sta. Asta e paradigma centrala in depresie in prezent dar, cand ajungi la tratament, suna cam asa. Merg la benzinarie, fac plinul cu motorina si sunt sanse de 30% ca masina sa mearga. Daca nu merge, pun niste biodiesel, sansele cresc la 50% sa mearga, merge pana la urmatoarea benzinarie unde opresc din nou si mai adaug niste aditiv si pun si niste filtre speciale si atunci, abia atunci sansele cresc la 70% sa mearga.
In practica insa cand “masina” vine la benzinarie dam un antidepresiv si masina merge excelent….o vreme. Si asta indiferent de combustibilul pe care il oferim. Majoritatea studiilor, chiar facute pe acest taxon subred si ca atare imperfecte in cel mai bun caz, sustin ca nu conteaza cu ce incepi tratamentul bolii depresive. Toate antidepresivele sunt bune, chiar daca au mecanisme diferite de actiune. Un astfel de argument, pentru discutia noastra, nu poate decat sa ranforseze parerea ca tratam o boala fara sa stim ce tratam doar pe principiul simptomatic unde – chiar si acolo – separarea e una firava (anume foarte pe scurt congnitie = dopamina, anhedonie si deficit de motivatie = serotonina, manifestari vegetative = noradrenalina). Ca antidepresivul e eficient pentru clinician, dar ineficient in studii clinice, e o realitate. Dezbaterea se poarta de obicei in interiorul paradigmei, altfel spus trebuie ca avem nevoie de tratamente mai bune. Eu spun nu. Avem nevoie de concepte mai bune pentru tratamentul pe care-l dam.
Ultimul argument in favoarea afirmatiilor mele sta tocmai in biologia ei. Neintamplator am adus discutia aici pentru ca luna aceasta in literatura transatlantica s-a deschis sezonul la boala mintala ca o “salience disorder”, altfel spus o accentuare dincolo de normalul intra-individual a anumitor trasaturi si nicidecum un grup unitar si care au, intr-o masura, echidistanta in a capata fenotip predominant afectiv sau cognitiv, in functie de conditiile suplimentare care apar pe parcursul neurodezvoltarii. Argumentul pentru o astfel de teza este relativ si incomplet definit, desi e atractiv sa privim psihopatologia ca o oglinda in continua a normalitatii unde nu exista taxoni, ci un singur taxon cu mai multe dimensiuni. Evident, pentru clinician e un nonsens cata vreme schizofrenul se deosebeste semiologic dramatic de pacientul cu joc patologic, sau cu tulburare de panica; autistul e la ani-lumina distanta de conversiv s.a.m.d. Dar imaginati-va o secunda ca toate bolile mintale se petrec pe acelasi canvas si ca nu sunt “dezechilibre” ci, dimpotriva, accentuari.
Accentuari genomice. Codul nostru genetic asa cum e el exprimat cerebral devine astfel o unealta activ implicata si dincolo de actul de conceptie. Gene modificate post-translational care intra in actiune functie de multiple semnale, fie prin metilare fie prin reimpachetare; gene care danseaza un dans biologic infinit mai bogat decat paleozoicul “switch theory” (“prea putina serotonina = depresie, prea multa = manie”) si al carei cod e nevoie sa-l intelegem mai bine inainte sa propunem “noi” depresivo-litice, medicamente care sa sanctioneze boala depresiva asa cum capata ea sens in context biogenetic si farmacogenomic. Iata de unde distanta mica intre antidepresiv si placebo; iata unde psihoterapia si contactul terapeutic devin utile intr-o lume a neuronilor in oglinda; iata de unde cel mai probabil discutia privind medicatia pentru depresie e una care nu va putea fi inchisa decat prin redefinirea conceptului.
G.
andreanum & co 