Numai antidepresiv să nu fii

Pentru că circulă, în perioada asta, articole/ sinteze cu privire la folosirea excesivă (?) de medicamente psihotrope ”în absența unor evidențe clare” (vezi materialul care propune că până la 70% dintre cei care iau antidepresive n-au avut niciodată depresie), m-am gândit să clarific asta pentru omul de rând.

Totul pleacă de la o…stângăcie în clasificarea folosită în farmacologie. Vedeți voi, pe vremuri clasele de medicamente erau numite plecând e la proprietățile lor sau mecanismul lor de acțiune. Spre exemplu un beta-blocant se cheamă așa pentru că se leagă de receptorii beta-adrenergici, unde acționează ca un antagonist (blocant). Un inhibitor al enzimei de conversie asta face, inhibă enzima de conversie a angiotensinogenului la angiotensină. Un anti-histaminic blochează receptorii de histamină, fie ei în stomac fie în cap. Exemplele sunt nenumărate. Ei bine, la un moment dat în domeniu s-a trecut la o a doua denominare, anume clasficarea medicamentelor și după categoria de boli unde pot fi prescrise. Să le zicem ”super-clase”. Astfel ai să ai anti-hipertensive (medicamente care tratează hipertensiunea arterială), anti-anginoase (tratează angina pectorală), anti-diabetice (ghici ciupercă ce?), dar și anti-psihotice (ca să ajung la psihiatrie), anti-depresive, anti-manice șamd.

Așadar, ai un medicament care face o chestie. Prozac-ul (ușor de folosit în texte de obicei anti-psihiatrie, că e deja substantiv comun) conține fluoxetină. Fluoxetina asta ce face? Inhibă selectiv recaptarea unei substanțe (serotonina) din fanta sinaptică (locul unde se întâlnesc să stea de vorbă doi neuroni) înapoi în celulă. Acronimul e SSRI, pe engleză. În depresie, spre exemplu, e pozitat că există un deficit în transmiterea de informație pe circuitele pe bază de serotonină, și-atunci dacă stă mai mult serotonina în sinapsă lucrurile sunt ameliorate, și omul își ”revine” din depresia lui. Nu e un model perfect. Cu siguranță e perfectabil, și de mulți ani de zile se lucrează la asta, la modele mai bune care să explice bazele biologice ale tulburării depresive majore. Prozacul este și numit ”antidepresiv”, o superclasă care reunește toate substanțele folosite în tratamentul depresiei.

Nu doar SSRI-urile tratează depresia. Multe chestii pe lumea asta sunt utile în terapia bolii. De exemplu multe anti-hipertensive sunt utile în tratamentul depresiei, de la beta-blocante, la alfa-blocante, calciu-blocante. Doar că n-ai să le găsești, în nomina farmacologică, la categoria #1 (antidepresive), ci la #2 (anti-hipertensive). Sau stabilizatoarele de dispoziție (altă super-clasă) care, de fapt, sunt medicamente folosite și în neurologie pentru tratamentul epilepsiei. Dacă te uiți în carte le găsești și colo, și colo. E un talmeș-balmeș pentru cel care nu studiază, de rutină, farmacologia și medicamentele ca univers.

Bolile au, prin ghiduri de bună practică, un arsenal de tratamente care sunt ”de primă/ secundă/ terță intenție” terapeutică. Multe dintre ele au fost dezvoltate tocmai având în gând o anumită verigă patologică din boala respectivă, și nu prea au alte folosințe ”decât” acolo. Aici știința e plină de accidente, unele norocoase, altele mai puțin norocoase. De exemplu primele anti-depresive și anti-psihotice erau de fapt molecule…antibiotice care-ar fi trebuit să ajute la tratamentul tuberculozei, nicidecum depresiei. Dar ce să-i faci, când tuberculoșii le-au primit, dacă mai aveau și depresie or schizofrenie, s-au simțit mai bine. La fel, când Viagra a fost trimisă spre cercetare în studii pe pacienți, nu era nicidecum pentru disfuncție erectilă, ci pentru reducerea hipertensiunii pulmonare (sic!). Oamenii și-au dat seama de…proprietatea nouă a substanței când subiecții de sex masculin nu mai returnau blister-ele cu medicament, pentru că le făcea bine (sic!) pe altă parte. Asta-mi aduce aminte de anecdota mediatică în urmă cu câțiva ani când niște părinți s-au scandalizat, și-au dat totul în vileag la teveu, că doctorul dăduse Viagra bebelușului lor. Of Doamne! Doar că medicul administrase substanța (care inhibă și ea o enzimă, fosfo-diesteraza) pentru cu totul alt scop decât cel de marketing.

Acesta e motivul pentru care vei observa, deci, că da, e posibil că un ”antidepresiv” poate fi dat și în altă parte decât în ”depresie”, la fel cum un ”anticonvulsivant” nu se dă doar când omul face convulsii, sau un ”antihistaminic” nu se dă doar în alergie. Chestiunea de dezbătut dacă medicamentul cu pricina, când e prescris de doctor, are în spate un raționament medical sau doar faimosul ”o-ha”. Studiul recent invocat (cel cu 70% dintre pacienți blah blah care n-aveau depresie) observă, totuși, că persoanele care nu aveau istoric de boală psihică, și luau totuși astfel de medicamente, ”ceva” aveau. E menționată aici durerea lombară joasă (chronic back pain). Surpriza surprizelor, unele antidepresive au calități analgezice în durerea de cauză neuropată. Curiosul va observa, spre exemplu, că Societarea Română de Diabet recomandă folosirea unui astfel de agent în neuropatia diabetică (un medicament care e folosit și în depresia majoră). Și asta pentru că serotonina, bat-o vina, intervine în integrarea superioară a…durerii. E menționată, în articolul cu pricina, hipertensiunea arterială. Ei, ce să-i faci, unele antidepresive sunt și hipotensoare, adică scad tensiunea arterială. Dacă citești prospectul medicamentului de obicei vei găsi asta la ”efecte adverse”, Iadul tuturor anxioșilor care văd în medicament o otravă. Nu e o otravă, la fel de bine cum și apa e otravă dacă nu știi cum s-o bei.

Și-atunci, întreb (și mai și răspund), de unde vine izvorul comun al multor dintre articolele care pun anatema pe psihiatrie? Din același loc despre care vorbeam și ieri. De fapt vorbim de o acțiune ai mult sau mai puțin concertată a unor oameni împotriva felului în care se face medicină în prezent. Oamenii nu mai petrec timp cu medicul lor suficient încât să-i înțeleagă gândirea, nu se mai informează de la ”sursă”, adică din cabinetul medical ci de obicei de pe Internet. Unde află de obicei că a) medicamentele, din ce în ce mai multe, dau ”dependență”, b) medicamentele ”te transformă”, posibil în legumă dar nu e exclus și în alte lucruri, gen animale mici și păroase, c) totul e o ”conspirație” – uneori a evreilor, alteori a Big Pharma, alteori a masonilor – prin care să fie ”controlată” natalitatea, astfel că dacă nu iei pastile pentru boala ta cel puțin n-o să mori de conspirație, ci eventual de gastrită sau hemoroizi.

Dacă ai răbdare, și îmi instruiesc de obicei pacienții să aibă răbdare când citesc astfel de fițuici, vine acel moment care în engleză se cheamă ”product placement” (plasare de produs). Oamenii care dau cu bolovanul în medicina alopată sunt și ei, de fapt, niște negustori. Șarlatani, de fapt. E o șmecherie de neuromarketing/ telemarketing. După ce ți-au zguduit din temelii înțelegerea anterioară a unui fenomen, care oricum e de rahat, ca regulă, ți se introduce la țanc produsul minune, care e o șmecherie nemaivăzută, pe bază de cartilaj de potârniche argentiniană sau ulei din beșica sepiei, sau o ciupercă obligatoriu exotică (acei chinezi, acele popoare îndepărtate!) pe care trebuie s-o iei fix cum zice la ”manifest” (căci prospect nu-i poți spune) și care, musai, te va face bine în proporție garantată 100%. Nu e science-fiction. E fictional science (știință pe bază de ficțiune). Până să se prindă autoritățile regulatoare că sub ochii lor se desfășoară un veritabil dezmăț cu substanțe mai mult sau mai puțin evidente cineva-ul poveștii își va vinde cele câteva zeci de mii de cutii de zamă minune, apoi dispare și el, și retorica lui.

Uite care e treaba. Eu știu, poate mai bine decât alții, că medicina nu e perfectă. Samsari de speranță, din păcate, găsești și în Pharma, și în corpul medical, și prin diverse clinici și spitale. Pe de altă parte ce mai știu e că totul, dar absolut totul în actul medical, dacă e făcut cumsecade, e la suprafață, cu cărțile pe masă, cu prospectul disponibil, cu un toptan de analize făcute anterior de agenții respectabile care acreditează un produs terapeutic pentru a) uz uman în terapia b) anumitor boli. Că antidepresivele și-au găsit uz și în alte tulburări nu e o veste rea, atâta timp cât sunt date i) cu consimțământul persoanei în ii) scop terapeutic cu iii) rezultate cuantificabile. Medicina e o știință vie. Se schimbă. Să dau un exemplu personal:

Cu deja mai mulți ani în urmă, când am început să lucrez cu pacienți cu epilepsie cu debut la vârstă adultă, regula era să nu dai sub nici o formă antidepresive în epilepsie pentru că fac rău pacienților. Cu toate astea, împreună cu colega mea neurolog cu care lucram, vedeam că oamenii de care vorbesc suferă și de alte lucruri. Uneori aveau comorbiditate psihiatrică. Alteori lucrurile nu erau foarte evidente, pentru că pacientul epileptic e special (și e puțin spus special). Astfel că ne-am asumat riscul, și-am început să dăm antidepresive. Rezultatele au început să meargă la conferințe, seminarii, congrese, în paralel și în alte țări alți oameni făceau același lucru un pic mai sistematic decât o făceam noi. S-au făcut niște studii. S-au publicat niște rezultate. În cele din urmă ILAE, liga internațională de luptă contra epilepsiei, a modificat canoanele de practică încât, în situații particulare, să fii îndreptățit să dai antidepresiv, independent de natura crizelor, frecvența ori intensitatea lor. N-a fost munca noastră. A fost munca altor oameni mult mai deștepți decât noi. Am avut aceeași intuiție profesională, în schimb. Ghidurile de bună practică din România nu sunt încă aduse la zi pe problema asta. În timp o să fie. Dar dacă aș fi întrebat de ce dau antidepresive în epilepsie ar trebui să spun toată povestea, și povestea n-ar include obligatoriu ”pentru că pacientul are și depresie”. Pentru că depresia e ce se vede, dar dedesubt e un organ spectaculos, cu o complexitate imensă, cu reguli totuși cât de cât clare, și care merge pentru că informația electrică e convertită chimic în sinapsă, și apoi mai departe înapoi în stimul electric. Suntem datori, cât timp suntem medici, să ducem mai departe efortul celor dinaintea noastră, de-a scruta inscrutabilul, de-a provoca nivelul de cunoaștere.

Astfel că repudiez, pe fond, rezultatul altfel notabil al unui studiu care spune că, fii atent, 70% din oamenii care iau antidepresive n-au depresie. Pentru că dacă le luau de la tarabă însemna un lucru. Dacă un medic specialist le-a dat, cu consimțământul pacientului, e cu totul altceva. Cifra nu înseamnă nimic. Problema dureroasă e alta. Problema e cât beneficiu aduc medicamentele ăstea, sau oricare altele. Pentru mulți oameni e un beneficiu net, pe termen scurt, mediu și lung. Pentru alții nu. Nu e reavoința noastră când rezultatul nu e cel pe care contam. Judecata medicală nu e infailibilă. Și nu tratăm statistici, tratăm oameni. Uneori ce se vede, și ce e de fapt, nu sunt unul și-același lucru. Să vii și să propui că medicul are rea-credință când recomandă un tratament e o insinuare oribilă, și e oribil când, cu probe, asta chiar se întâmplă, și asta-l descalifică pe medic de la profesia lui. Sunt excepții de la regulă. De regulă medicul și pacientul au ceea ce se cheamă ”alianță terapeutică”. Sunt parteneri în același drum. Drumul dinspre boală spre sănătate.

G

 

 

Iris

Peter spunea, odată: lasă-ți clienții dificili la sfârșit, și fii pregătit că ai să întârzii la cină. Și dacă nu ești pregătit să vorbești onest despre moarte n-ai ce căuta în meseria asta. Dar ce înseamnă onest? M-am întrebat de multe ori. Ai putea să îți faci, în cap, o pledoarie pentru viață pe care sa o spui pe nerăsuflate, o mărturie a propriului tău crez, Tată, Fiu, Sfânt Duh y compris. Ai putea sa joci o carte emoțională, despre cum moartea nu îl doare pe mort, moartea îi doare pe viii care îi ascultă linul și trăiesc apoi suficient cât să își aducă aminte. Și, funcție de cât de șiret ești și versat în întorsul de vorbă să șantajezi. Da, să șantajezi omul să trăiască. Dacă are o reminiscență a vinei să o umfli, ca pe o mare venă a gâtului, până sufocă tot în calea ei. Nu vreau să trăiesc, dar n-am de ales, e mai importantă durerea lor decât durerea mea.  Sau poți să faci un Jimmy Stewart, să plimbi individul prin experiența Universului așa cum ar fi fost dacă el, sinucigașul frumos din fața ta, n-ar fi fost niciodată. Are iriși verzi. Se pretează la un Jimmy Stewart. Vrei să îmi spui povestea ta? Nu. Am mai spus-o de sute de ori până acum. E în regulă, mă descurc și fără ea. Își ridică privirea din pământ, îmi vine să îi spun că moartea nu i-ar sta bine cu ochii ăia, dar asta ar însemna să îmi stric feng-shuey-ul. Uite, zic, facem un experiment. Eu întreb, tu răspunzi cu “da” sau “nu”. Te bagi? M-am săturat, murmură, totul e negru, e ca un tunel care nu se mai termină. Schimbă canalul, Pocahontas, răspund, și îi servesc un Pascal altoit la situație. Ce ai de pierdut dacă jucăm, cel mult ai să afli ceva nou despre tine. Mic act de prestidigtație, razzle dazzle, când șoricelul miroase cașcaval e momentul să vânturi din evantai. Uite, în ultimele două săptămâni de exemplu, ai zice că ai fost mai trist decât de obicei? Se uită la mine, băi dar ce doctor imbecil ești – îmi transmit sprâncenele lui – ți-a luat mult să te prinzi? Da sau nu, prietene. Da. Dacă ar fi să îți dai o notă, de la 1 la 10, asupra calității vieții tale, per total, care ar fi, Sinbad? Mâna mea descrie o riglă imaginară, Peter a zis altă dată că pentru creier reprezentarea analogică a unei stări are valoarea doar dacă descrii un spațiu finit în care să o plaseze. Nu știu, spune Sinbad…trei? Trei e de rahat, zic eu. Zâmbește. Notă pentru sine: dragă jurnal, când un depresiv zâmbește ești pe drumul cel bun. În ultimele două săptămâni ai zice că te-ai bucurat de viață ca de obicei? Omul de tinichea se uită, smaraldin, la ultimele două săptămâni din viață și dă din cap. Da sau nu? Nu. Și dacă ar fi să dai o notă de cât de mult te doare asta, de la 1 la 10 (mâna desenează o riglă din nou), unde 1 e deloc și 10 e ca atunci când te doare o măsea de-ți vine să îți dai pumni, cam care ar fi? Nouă, răspunde gentilomul. Nota 10 e pentru Dumnezeu, huh? Zâmbește din nou. Undeva la geam bâzâie o muscă, mie mi se ascute câmpul de conștiință. De aici înainte n-ai voie să greșești. Fiecare cuvânt pe care îl spui poate să te scoată, sau să te bage în rahat. Dan Zimmermann a apreciat, nu foarte de mult, că tot ce ai nevoie pentru un diagnostic de depresie majoră e de două elemente. Dispoziție particulară care scade sever calitatea vieții și anhedonie. Sinbad, în schimb, are mai mult decât atât. În urmă cu câteva ore s-a apucat să dea mesaje de adio prietenilor, și familiei. Ceva cu am luat o decizie, ceva cu am să rezolv lucrurile o dată pentru totdeauna. Cum să îl întrebi de asta? Păi, simplu. Te uiți în irișii lui de culoarea Adriaticii unde știi că pleci într-o săptămână (of, Iris Murdoch si cărțile ei, mic moment tangențial acolo, liberă asociere de tras aer în piept) și apoi gura ta întreabă: “Sinbad, umblă un zvon prin târg că îți faci bagajul pentru Paradis. Zic bine târgoveții?” Argument circumflex. “E adevărat?”. Da. Deci vrei să mori. Da, de o vreme mă gândesc la asta. Aha. Așa, abstract sau te-ai gândit și la practicalitățile problemei? Nu, doar abstract. Păi și mesajele, tot abstracte? Nu, dar nu mai puteam, m-am gândit că dacă le zic o să mă ajute să ajung înapoi la doctor. Bingo, Burliman! Kelly Posner, o tipă foarte fâșneață de la Columbia U, New York, are o scală. De fapt e un sistem unificat de intervievare a unui suicidar, care discriminează între ideație suicidară și intenție suicidară. Sinbad se gândește la, Sinbad nu intenționează să. Dar gândurile lui se învârt în spirala propriului abis, în care totul e atât de trist încât oamenii și-au uitat până și numele. Sinbad, tu știi ce se întâmplă cu tine? Crezi că e în regulă să vrei să mori? Da, zice el abătut, altfel n-o să se termine niciodată. Dar cum se cheamă asta? Nu știu, zice el, mi-a zis o doctoriță că ar fi…depresie? Bravo. Și ce e depresia? Irișii îmi dau fiori, Adriatica e în spume, probabil a fost furtună în larg azi noapte. Ce să fie? O…boală. Boala cui? E de la ficat, de la rinichi? Nu, ofteaza marinarul pe marea nebuniei ( liberă asociere, în anul nașterii lui Iron Maiden au scos un album după gigantul Live After Death. Prima melodie se cheamă ” prins undeva în timp”. A doua melodie se cheamă “marea nebuniei “. Dar Sinbad nu știe asta). Nu, continuă el. E o boală a minții. Păi și mintea unde e în corp ? E în maț, în plămâni, în buric? E în creier, recită ca la școală Pocahontas. Aha. Deci ai buba la creier. Spume. Spume pe Adriatica. Vezi? Nu-mi trebuie să aud povestea ta. Am scris ceva aseară, vrei să vezi? Ne ajută la ceva, Sinbad? Am să vreau să mă plimbi prin filmul tău, dar nu azi. Azi n-avem bani de titicarul ăla. Și depresia asa cum e, o fi ca varicela? Habar n-am, mârâie câinele negru, spune -mi tu. E ca în baschet. Unii își sucesc glezna, alții își rup oasele. Vrei să spui că mi-am sucit mintea? Nu. Ți-ai rupt ceva în creier. Și de aia doare. Nu te cred. N-am nevoie să mă crezi. Pune-ți ochelarii mei de soare. Huh? Serios, Sinbad, fă-mi hatârul. Și-i pune, Adriatica e la apus de soare cu barete oranj. Ce vezi? Pe tine. Mă vezi la fel? Nu, ești mai galben. Iau un post -it și i-l pun pe lentila stângă. Acum mă mai vezi? Normal, îmi răspunde. Hai să îți spun o șmecherie. Creierul uman nu “vede” în trei dimensiuni, vede în două și o creează pe a treia prin mișcări fine ale globilor oculari. Poți să vezi și cu un ochi, dar pierzi din vederea în adâncime. Cam la fel e și cu buba ta. Doar că ai lentile negre, și nu vezi bine cu un ochi. Sinbad râde. După ce că e deprimat acum trăznitul ăla de doctor l-a mai făcut și chior. Și i-a zis că are un fel de varicelă la cap, doar că nu e cu erupție. Îți dai seama, Sinbad, ce fain ar fi dacă depresivul ar face niște bubițe ca în varicelă, ai știi cand vine, ai știi când trece. Adică ce spui, că trece? Da,Sinbad. Trece. Promit. Nu e nevoie să mori. Ultima oară când am verificat moartea nu avea efect antidepresiv. Își dă jos ochelarii. Adriatica dimineața, cristamarină. Sinbad, eu nu cred că suicidul e o soluție. Nu cred că postmortem, la porțile Raiului, vine sfântul Petru cu o medalie și te bate amical pe umăr, felicitări, ia de aici ziarul de dimineață, azi avem program de saună și diseară dăm o tură pe la musulmani să ne uităm la dansul celor 72 de virgine. Nu cred asta. Dar am o imagine în cap în care, după ce mori te trezești cu o maximă durere de cap și ești la fel de varză. Genul de moment în care îți spui “what the fuck !”. De proporții cosmice. Sinbad se uită la mine. Restul întâlnirii e despre multe altele care nu-și vor avea locul aici, între care un fragment delicios despre wikipedia în care Sinbad își mai pune o dată, de data asta singur, diagnostic. E amuzant. E boală,omule. Nu e viața ta. Nu există, ce-i drept, boală fără viață, dar există viață fără boală. Batem palma? Știi povestea Capra cu Trei Iezi? Da. Dragii mămucii, eu plec în pădure. Crezi că te descurci până ne vedem să nu-i dai drumul lupului in casă? Da. Și dacă îți vine mă suni. Ok.

* dialogul cu Sinbad e (pentru gurile rele) un fragment ficționalizat dint-o întâlnire care a avut loc cu o doamnă. Sau poate era totuși domn. Nu mai știu.

G

Câinele negru

Moartea prematură a lui Robin Williams (actorul, domnișoară Paris Hilton, nu cântărețul) a urcat în stratosfera, oricum îmbâcsită, a discuțiilor de salon probema eticii, vezi morala, din spatele sinuciderii. Un cuvânt care s-a auzit cu o frecvență neobișnuită în asociere cu suicidul lui RW –  eponimul ”egoist”. A fost un gest ”egoist” din partea regelui pescar. De fapt nu doar a lui. De fapt – funcție de ce parohie vizitezi sau din ce congregație faci parte – s-ar putea să auzi lucruri mult mai urâte despre sinucidere. Nu doar urâte. Stigmatizante.

Pronunț (în mintea mea), apăsat ultimul cuvânt. Îl rumeg, în ultima vreme, recursiv în gând, de când lucrez la un studiu despre discriminare în schizofrenie. Aici în particular, dar când vine vorba de boli psihice în general, cetățeanul ordinar are – ce altceva – decât gânduri ordinare. Stereotipuri sociale. Idei luate din zbor sau presărate cu belnița din amvon, inevitabil acuzatoare, lapidante, la adresa bolnavului psihic și-a scârbavnicei boli pe care o poartă. Stigma internalizată – concept lansat la apă de Jenny Boyd, la vremea respectivă afiliată VAD (Veterans Affairs Department) – cuprinde patru domenii. Alienare. Stereotip valid (inclusiv de) bolnavul psihic. Experiența subiectivă a discriminării. Retragere socială. În răspuns la ele, un al cincelea – reziliența la stigmă – e singura armă de apărare pe care o are suferindul. Când am început să lucrez cu scala lui Boyd, în acronim ISMI, pentru prima oară am resimțit aproape somatic durerea din spatele unor afirmații. Am simțit-o ca medic. Am simțit-o ca terapeut. Am simțit-o ca om care a râs, a plâns, a suferit alături de oameni care delirau, aveau halucinații, oameni care luau droguri, oameni care beau, oameni care se tăiau pe mâini, oameni care făcuseră tentative de suicid. În ISMI sunt 29 de afirmații pe care pacientul le notează de la 1 la 4, de la ”complet în dezacord” la ”complet în acord”. Printre afirmații vei găsi fraze de tipul ”Mi-e rușine cu mine că am o boală psihică”. Sau ”sunt dezamăgit de mine că m-am îmbolnăvit”. ”Eu nu pot contribui cu nimic societății pentru că sunt bolnav psihic”. ”Oamenii mă ignoră din cauza bolii mele”. ”Oamenii își bat joc de mine sau mă tratează ca pe un copil din pricina problemelor mele psihice”. ”Nimeni n-ar vrea să se apropie de mine sau să discute cu mine din cauza bolii mele”. Altele te bântuie de-a dreptul. ”Stereotipurile negative despre boală psihică mă împiedică să fac parte dintr-o lume ”normală””. ”Nu vorbesc despre mine foarte mult pentru că nu vreau să-i încarc pe ceilalți cu problemele mele”. Și așa mai departe.

În momente simile mi-aduc aminte de relația dintre tatăl meu și ulcerul lui duodenal. Omul a făcut o ”nișă” după moartea tatălui lui pe care tatăl meu l-a găsit, mort, în pragul casei, după ce bunicul meu a făcut apoplexie. După spusele lui n-a dormit zile la rând după asta și, în cele din urmă, a făcut o rană pe tubul digestiv, probabil din cauza stress-ului. A rămas cu o sensibilitate ani la rând, la noi la masă se făceau mereu două feluri de salată. O salată avea oțet. O salată n-avea oțet. Tatăl meu își trata nișa cu seriozitate și nu se ferea să vorbească de ea. O  alinta chiar. Ulcerașul meu. Nișa mea nu mă lasă să mănânc picant, greu, etc. Cred că uneori o spunea doar ca scuză să nu guste, sau să bea, diverse licori sau mâncăruri cu proveniență dubioasă sau calități nutritive îndoielnice. Tatăl meu s-a ferit, toată viața, să vorbească de ce i s-a întâmplat. În fapt, când va citi (dacă va citi) rândurile de mai sus s-ar putea să se supere pe mine pentru că l-ar expune într-un mod nedorit. Dar mie cel puțin mi-e foarte clar că moartea fulgerătoare a tatălui lui l-a marcat. La fel cum, mulți ani după aceea, și pe mine m-au marcat evenimente din preajma operației lui pe creier. Când șocul crizei lui convulsive, la 24 de ore după intervenție, mi-a izbit creierul sub forma urletelor din telefon ale mamei mele pur și simplu n-am putut procesa altfel decât cu sfiala neîncrederii cum că ”e de-adevăratelea” ce mi se întâmplă. Iar ore mai târziu, cu și mai multă surprindere, mă vedeam trăind, în carne și oase, semnele precoce ale unei reacții acute de stress post-traumatic. Nu puteam să dorm. Nu puteam să închid ochii. Nu-mi găseam locul pentru că deîndată ce puneam capul pe pernă vocea ei îmi urla din nou în ureche. O auzeam ca și cum ar fi fost acolo. Halucinam. Când mă suiam în mașină să o iau spre spital inima îmi bătea nebună în piept și, timp de câteva luni, n-am putut să ascult muzică pentru că instantaneu îmi venea să vărs. La vremea respectivă o colegă de-a mea cu care am lucrat câțiva ani de zile în echipă de terapie m-a văzut și, într-o zi, a închis ușa cabinetului, s-a așezat pe un scaun față în față cu mine și mi-a spus: ”domnule doctor, trebuie să vorbim despre ce s-a întâmplat”. Și am vorbit. Am plâns. Am plâns atât de mult. Mi-am vărsat suferința și timp de câteva ore, gând după gând, am jelit. Am jelit frica pentru viața tatălui meu. Furia. Neputiința. Sentimentul de vină. Era vina mea. Eu îl încurajasem să se opereze. Eu îi găsisem chirurgul. Eu îl dusesem acolo. Și apoi aproape murise. Și mama mea. Și țipetele ei. Și țara asta nenorocită în care mă întorsesem. Și ea, o femeie mititică, blândă, stătea în fața mea și nu spunea nimic. Așa cum și eu după aceea, de mii de ori, am stat în fața unei persoane care s-a prăvălit în fața mea. Ale cărei experiențe de viață s-au dovedit prea mult pentru un simplu suflet să ducă.

Și vin și vă întreb unde e egoismul? Și cu ce drept va veni vreodată cineva să opineze, până la urmă crud, naiv și fără de seamă, că moartea unei persoane din cauza bolii lui psihice e o formă de sfidare la adresa providenței? Ca și cum, spre deosebire de diabet, de hipertensiune, de cancer, dacă ai sufletul bolnav asta nu te poate omorî. Lăsați-mă să vă zic, ca unul care a scos oameni din moarte și pe alții i-a văzut murind, că dacă gândiți asta sunteți condamnabili și aveți sânge pe mâini. Nu, sinuciderea nu e un gest glorios. Nu, sinuciderea nu e lăudabilă. Dar știe cineva vreo boală care e? Lăudabilă, glorioasă, favorizată social? Din punctul meu e una singură dar ar fi o metaforă poate nepotrivită. Singura boală idealizată social e religia. Dar asta e altă discuție. Pentru scopul prezent să zicem doar că – la fel ca și urticaria sau ca o eczemă care nu trece cu cortizon – și suicidul e o boală. Boală cum e depresia. Boală cum e schizofrenia. Boală cum e alcoolismul. Și bolile asta fac. Bolile omoară. Și tu, cititor anonim, n-ai să știi niciodată decât dacă ai avut o rudă, un prieten sau pe cineva drag care să sufere de idei suicidare, cum e să primești un telefon, sau un mesaj, sau să asculți o persoană în timp ce-ți spune despre gândurile lui de moarte. Ți se ridică părul pe spinare, timpul încetinește și dacă se întâmplă să fii ca mine, dacă se întâmplă să fii tu cel chemat să ajute o astfel de persoană vei resimți, secundă de secundă, responsabilitatea vieții unei alte persoane. Tu, și pacientul tău suicidar, luptați pentru o viață, doar că el luptă contra propriei lui voințe care, compulsiv, îl împinge spre auto-distrugere, auto-anihilare, auto-liză. Și împotriva categoricului ”egoist” propus atât de facil de diverși trolli mie îmi revin înapoi în minte vocile tuturor oamenior pe care i-am tratat de suicid în anii mei de carieră. Nu mai știu câți au fost. Sute, mii. Am încetat să-i mai număr. Dar știu cum arată un antebraț crestat în lung și în lat, știu cum sunt pereții cu faianță ai unei încăperi stropite cu sânge, știu tonul lugubru al vocii din spatele unui volan al cărei mașini accelerează pe autostradă, știu privirea din ochii celui care și-a văzut soția cum se aruncă pe fereastră, știu cum arată la câteva ore o persoană care a luat o supradoză, am clar în memorie morfologia feței explodată de un glonț, și când ies dimineața pe ușă mă mai uit pe locul din fața blocului în care locuiesc unde s-a zdrobit o vecină de-a mea care s-a defenestrat, tăcut, la orele dimineții. Și moartea e dureroasă, așa cum viața cu o boală e uneori și mai dureroasă. Iar când individul își revine din depresie, când psihoza lui trece, când simptomele de manie se așează cât de cât, când trece furtuna vei vedea irisul speranței, poate, și – ieșiți ca dintr-un vis urât – suicidarii îți vor spune că urât au mai visat, și groaznic e locul de unde vin.

Lucrurile prin care eu am trecut, acum șase ani, m-au împins să lucrez mai mult, mai profund, mai bine cu oameni care au trecut prin lucruri similare. Am început să lucrez cu oameni care suferă de epilepsie, să lucrez cu familiile lor în care mă regăseam pentru că și eu, la rându-mi, avusesem un moment când un om drag mie făcuse convulsii. Și din psihiatria de linie, de tranșeu, de nevroză am ieșit înspre versantul traumei, și-al acutului, și-al mortalului, și-al rarului și-al ineditului, și negre au fost lacurile în care m-am scufundat, și am făcut-o de fiecare dată pentru că în spatele unor fapte, fie ele cât de stigmatizabile, am văzut un om. Am văzut o ființă al cărei pas prin lume e unic și irepetabil. Da, majoritatea sunt dificili. Da, de multe ori familiile sunt neajutorate, furioase din pricina neputiinței, obosite de asaltul la redută pe care boala psihică îl face nu doar cu suferind, dar și cu anturajul lui, cu ecosistemul din care provine. E o formă de radioactivitate implicită și din interacțiunea frustă, brutală pe alocuri, dintre om și ambient se ajunge la un moment dat la o încărcătură electrostatică pe care tentativa de suicid o canalizează, ca pe un paratrăsnet, în pământ. Și știți care e realitatea? Realitatea e că oamenii de care vă vorbesc sunt preluați de ambulanțieri, paramedici, doctori, a căror religie, cultură, obiecții morale sunt atât de imbecile, atât de bont retezate încât se uită, halat la pacient, cu dispreț, cu ură și cu o formă de hainie, ca și cum omul ar fi cumva o specie aparte de păcătos care a îndrăznit să-și facă rău. Dar e un dublu standard. Vei vedea aceeași hainie către omul care a mâncat slănină și face un AVC? Vei vedea aceeași hainie la cel care și-a rupt ligamentele pentru că a jucat prea mult baschet? Vei vedea același resentiment față de cetățeanul care face ciroză pentru că a luat hepatită prin contact sexual neprotejat? Nu. E dunga strâmbă a minții care separă lumile. Nu. Egoist nu e pacientul. Egoist e profesionistul. Egoistă e societatea. Egoiști sunt oamenii care, irațional, tenebros, primitiv marginalizează bolnavul psihic și, de frica unei contaminări altfel imposibile  dar presupuse, îl doresc, acum ca și acum 200 de ani, închis într-un azil.

Închei. În aproximativ o oră am de văzut o femeie tânără care bea. Bea prea mult. Bea prea mult, și de prea mult timp. Și a cărei vieți e pusă în pericol de asta. Și din motive care converg către toate de mai sus a refuzat, până acum, să primească ajutor. Și va trebui să o conving, cumva, să mă lase să o tratez. Să o ajut să se facă bine. Sau dacă nu se va putea, măcar mai bine să fie.

Pentru că meseria mea e o luptă la baionetă cu el. Câinele negru. Și-mi spun la fiecare pereche de ochi pe care o privesc întâia oară. Nu. Nu azi. Azi n-ai să latri la mine. Și azi n-ai să mă muști. Azi e rândul meu. Și la fel ca și tine am arme. Și mie nu mi-e frică de tine.

G

Ferea! Ca trece acceleratul…

Si cand credeam ca am in sfarsit o dimineata de respiro ma trezesc cu un mesaj din ciclul “a tunat si i-a adunat”. In speta un notoriu domn, a carui turma in rai e mult mai numeroasa, profereaza urmatoarele (link-ul catre mesaj e AICI, mi-am facut datoria si l-am raportat catre FB ca hate-speech si sper ca vor lua atitudine)

“LA DEPRESIVI..cred ca nu e cruce mai grea decat sa traiesti langa un depresiv….depresivul eeste un calau..el se plange de orice..nimic nu-i place…ciorba e prea fierbinte…nu are sare…ii e ba prea frig ba prea cald… nu vrea sa faca nimic…totul pute, totul miroase..nu iubesc nimic si pe nimeni…se razbuna pe cei care pot fi fericiti in cazul asta pe cei din jur…nu le iese nimic si isi dau cu stangul in dreptul…ori nu fac nimic ori se cocoata in varful patului si raman acolo…
dar nu desepre ei vb acum ci despre cei care au karma sau neshansa sau missiunea sa stea langa un depresiv…Inger sa fii un asemenea om te distruge…iti mananca sufletul!
imi vin asemenea oameni la cabinet…si din punctul asta de vedere s-a spus despre mine ca cine ajunge la mine divorrteaza..pai vin la mine pt ca au probleme…Si NIMIC NU ESTE MAI GREU DECAT SA TRAIESTI CU UN DEPRESIV!” (din cugetarile lui Ovidiu Dragos Ardeleanu)

Solutia pe care o propune domnul doctor, psihoterapeut si maestru Reiki? Fugiti. Fugiti mancand pamantul. Spicuind printre comentariile vehiculate copios si de dansul si urmasii dansului aflu si alte strategii terapeutice demne de luat macar in considerare:

“Ovidiu Dragos Argesanu alcooul si drogurile sunt o forma dde autodistrugere io le recomandd un nod care atunci cand te spanzuri rupe direct gatul fara ssa se chinuie:-)”

“Io gandesc asa: am un timp decat sa pierd o ora cu un depresiv pe saptamana mai bine cu trei sanatosi la cap care vor sa invete si sa urce… nu tb sa ii salvez io pe toti…”

Exista un sambure de adevar in spusele domniei sale si am sa incep cu asta. Intr-adevar, domnule doctor, nu trebuie sa ii salvati dumneavoastra pe toti. De fapt, daca eu am inteles bine, propunerea este sa ne ocupam doar de mai-buna instruire a neamurilor unui bolnav psihic pentru a-i facilita accesul acestuia pe o insula. Daca se poate departe. Daca se poate cu bilet doar dus. Si sa tratam oamenii sanatosi de sanatate, ca pe cei bolnavi oricum ne chinuim degeaba.

Trec peste formula peiorativa (pentru care am sa discut cu amicii si uneori inamicii mei prieteni de la CNCD si Active Watch) in care discutati despre “depresiv” ca si cum ar fi vreo specie de lepros. Trec peste faptul ca sub umbrela titlului dumneavoastra de absolvent de medicina (imi cer iertare, nu va cunosc specialitatea) vehiculati neadevaruri despre o tulburare cu criterii clare de diagnostic si am sa ma opresc asupra realitatii ca e greu sa traiesti langa o persoana bolnava.

E greu sa traiesti langa cineva cu depresie uneori. Adevarat.

Prin comparatie e greu sa traiesti langa cineva cu orice boala cronica dizabilitanta. Sechele de AVC. Diabet. Poliartrita reumatoida. Lupus. Tuberculoza. Sa inteleg ca sugerati aceeasi solutie si in alte afectiuni?

Motivele nu tin de boala insasi si nici macar de bolnav. Motivele tin de povara pe care o da dizabilitatea. Acum putem sa facem un roman isteric despre cat de negru e dracul mai ales cand e deprimat dar, domnule doctor, va conjur reveniti pe planeta Pamant (chackra mica si albastra din josul paginii). Pentru tulburare depresiva exista solutii, exista tratament, exista speranta si exista viitor. Sau nu. Putem sa le recomandam pacientilor nostrii sa coaca o vreme in zeama proprie si apoi la indemnul unui Mare Maestru ca dumneavoastra sa fie parasiti treptat de familie rude prieteni si, in cele din urma, sa moara in mizerie. Sfarsit.

Pe undeva aveti dreptate. Fara un pic de lumina si cunoastere astfel de lucruri se mai intampla, inca, in Romania indeosebi pentru ca o natiune crestina si cu o buna fibra spirituala e invatata lectia compasiunii, cu iubeste-ti aproape ca pe tine insuti, doar ca mai apoi sa apara o figura providentiala sa le spuna “suficienta compasiune”, nu aruncati margaritarele la porci. Iar poporul milos va reactiona entuziast pentru ca evident ei nu au un depresiv de omorit cu pietre pe o raza de kilometri. A se substitui aici “depresiv” cu orice: homosexual, alcoolic, consumator de droguri, schizofrenic, dement, oligofren, autist samd.

Ziceam in textul de ieri ca eforturile OMS si ale ONG-urilor de schimbare a paradigmei de boala psihica au creat monstri. Cand zici “tulburare” oamenii cred ca cineva e doar un pic ravasit si are sa-si revina “daca are vointa”. Daca nu are vointa inseamna ca e rau si nu vrea vindecare si atunci inseamna ca e manipulator si perfid, si-ar trebui starpit dintre noi.

Mesaj simplu catre martienii care-l urmaresc avid pe domnul doctor Argesanu. Speram ca veti fi rabdat sa cititi pana la acest ceas tarziu din text.

Depresia este o boala psihica.

Pana la 40% din cauzele depresiei sunt determinate de proasta functionare a unor gene responsabile de reglarea metabolismului unor substante care se numesc monoamine.

Prin asta depresia este o boala familiala. Riscul de a dezvolta depresie este de 3 – 4 ori mai mare la copilul unei persoane depresive atat prin mecanism genetic dar si epigenetic, adica prin modificari comportamentale si habituale.

Sunt cunoscute in prezent multe tipuri de boala depresiva. Toate pot varia de la usoara la severa,  de la acuta la cronica. Toate sunt tratabile.

Tratamentul bolii depresive este medicamentos. Exista in prezent peste 40 de tipuri de molecule active care pot fi prescrise persoanei care a primit un diagnostic de boala depresiva.

Evidentele arata ca pana la 7 din 10 pacienti vor fi ajutati de medicatie desi doar 4 din 10 vor avea nevoie doar de un medicament. Da, pana la 3 pacienti din 10 care au boala depresiva majora vor fi rezistenti la tratament.

Nu stim cauzele pentru care cei 3 pacienti nu raspund la tratament. Dar noi, medicii, luptam sa intelegem asta. In fiecare luna se publica studii noi despre cum sa ajuti o persoana cu TRD (depresie rezistenta la tratament). Noi nu ne abandonam pacientii. Cand avem o informatie noua o partajam cu ei si luptam, luptam cu tot ce avem pentru binele acestor oameni.

Domnule doctor Argesanu, am sa va spun de un domn. Detaliile sunt schimbate pentru protejarea anonimitatii.

A fost profesor, acum e la pensie. Sotia lui a fost si ea profesoara, si dansa acum e la pensie. Au doi copii impreuna. Mari si frumosi. Sotia lui sufera de tulburare depresiva majora de tip melancolic. O tratez in practica mea de 3 ani de zile. A avut perioade bune, perioade foarte bune si mai apoi are si perioade rele, de acutizare. Remarcabil nu e neaparat ce i se intampla ei. Remarcabil e sotul ei.

Sotul ei e mereu imbracat la costum si are o conduita impecabila. A venit pe soare, pe ploaie, pe viscol, pe ger cand a fost nevoie sa ii refac prescriptia partenerei lui de viata. Cand au revenit unele dintre simptome la 2 – 3 zile dupa aia ma suna sa discutam si sa vedem ce e de facut. Nu a lasat niciodata manusa, domnul meu. Si nu a facut niciodata din boala sotiei lui un motiv de ura, si de discriminare. A inteles ca e o problema de functionare a neuronilor cam cum e si la el, de fapt, doar ca la el sunt neuroni din inima care ii dau lui aritmia. Ce diferenta e intre aritmia lui si depresia ei, ca mecanism biologic fundamental? Nu si-a pierdut speranta, nu si-a pierdut luciditatea, si a vazut omul din spatele bolii.

Nu exista oameni depresivi domnule doctor. Doctor?

Exista oameni care sufera de depresie.

Dintotdeauna au exista oameni care sufera de depresie. Lor umanitatea le-a dat, vreme de milenii, prooroci isterici si samani, sarlatani si escroci care n-au facut decat sa tina artificial lumina stinsa; in intuneric le-a crescut religia, si in intuneric li se propaga ura. Daca stiinta e un bec, domnule doctor, medicina e doar o aplicatie a luminii. Dar dumneavoastra, ma tem, n-aveti intrerupator.

G

Depresia? Un lux!

Si iata ca saptana se incheie cu un apogeu de gogomanie, bineinteles legat de o stire la randu-i ridicola. Aflu din Gandul ca o tanara din Cluj si-a pus capat zilelor, zic parintii dupa ce-a vazut filmul lui Cameron, Avatar. Ce e izbitor insa e urmatorul paragraf, citat din doamna psiholog Emilia Potenteu:

“Depresia e un lux, e pentru cei care au prea mult timp liber, pentru cei care nu vor să se confrunte cu realitatea. Un om ocupat, o femeie care are şi familie şi serviciu, mereu are ceva de făcut şi nu îşi permite să aibă depresie. Filmul Avatar este doar un pretext folosit de cei care refuză să se confrunte cu realitatea, nu o acceptă şi nu vor să îşi asume eşecul. Depresia are şi unele efecte secundare, persoana refuzând să muncească, să aibă activitate. E un motiv invocat pentru a nu face nimic şi pentru a nu-şi asuma nimic”, susţine Emilia Potenteu. Psihologul spune că mai grav este că de multe ori genul acesta de comportament este tolerat de familie şi prieteni, care preferă să îl lase în pace pe suferind, iar acesta îşi accentuează această sensibilitate“.

Cu toata dragostea si admiratia pentru profesia acestei doamne care a dat de lucru, atatea generatii, multor confrati siliti sa repare oalele sparte de alchimistii flower-power, cine a invatat-o pe ea meserie? Singura instanta in care accept sa fiu mai bland e in ipostaza, nerealista de altfel, in care doamna psiholog de fapt a zis bine, dar a fost citata prost de un jurnalist incepator, cu cas la gura, si care a facut o schema Vadim, adica a repetat exact, din memorie.

Sa incepem cu prima asertiune. Adica “depresia este un lux”. Din nefericire pentru depresiv, depresia este o boala, si inca o boala considerata de Organizatia Mondiala a Sanatatii drept fiind foarte serioasa. Mai mult, se considera ca in 2015 depresia, si suicidul, ar putea sa devina prima cauza de mortalitate la adultul tanar; prima cauza de risc pentru maladie cardiovasculara, gen hipertensiune si cardiopatie ischemica, si infarct, la adult in general; nu in ultimul rand, exista o suma de studii care arata o asociere pozitiva intre depresie si diverse forme de cancer. Deci asta da lux!

Cat despre “confruntarea cu realitatea”. Se pare ca doamna psiholog asa isi trateaza pacientii, folosind vechea tehnica shaolin de aplicare a dusului rece intre sprancene. In fapt, cei care tratam depresie in mod obisnuim stim ca toti pacientii nostri pastreaza o buna testare a realitatii; ei stiu pe ce lume se afla, felul lor de-a gandi ramane intact, ce se modifica e raportul de gravitatie in jurul unui nucleu “hipertimic negativ”, acolo unde se afla sentimente de durere, de devalorizare, de inutilitate, de mortalitate, de nihilism, de abandon s.a.m.d. Multe dintre aceste sentimente sunt justificate, pacientii mei au suferit traume psihice incredibile, sau sufera de boli cronice debilitante, nu mai au mult de trait, sau au fost inselati de partener, nu pot sa aiba copii, si-au pierdut locul de munca, s-a atentat asupra vietii lor s.a.m.d. Confruntarea cu realitatea este, in majoritatea cazurilor, primum movens care amorseaza reactia depresiva. Toti cercetatorii in depresie admit, de la Parker, la Zimmerman, la Costa, la Montgomery, ca evolutionar, dar si biologic, depresia este adaptogena, motiv pentru care 99.9999% din oameni vor trai, macar o data in viata un blues, o perioada de tristete cu apatie, anhedonie, tulburari de somn, lipsa de energie, lipsa de pofta de mancare etc.

Iar familiile, in general, traverseaza o curba de invatare uneori foarte lunga in raportul lor la depresia copilului, a sotului/ sotiei, sau a parintelui lor. Motivele rezistentei la diagnosticul de depresiei pleaca tocmai din discurs public precum al acestei doamne psiholog, si a generatiilor de profesionisti in sanatate mintala in Romania care au pus stanta “materialist-dialectica” asupra psihopatologiei; care au mostenit doctrina fascista a omului cu “origine sanatoasa” prin apozitie la care omul bolnav mintal devine un sub-om, o sub-fiinta, nedemna de raport si integrare sociala. In Romania inca, in 2010, e o rusine sa suferi de depresie. E o boala pe care oamenii o ascund, careia ii dau nume care mai de care mai departe de adevar. O boala ignorata, o boala letala, o boala de care sufera parintii, si fratii, si prietenii nostri si pentru care azi, in 2010, exista tratament, si specialisti care sa o trateze. Si nu sunt psihologii precum doamna cu pricina, careia cu mare drag, presupunand ca printr-un absurd va citi aceste randuri, ii promit ca daca ma contacteaza ii fac cadou colectia mea de articole pe boala depresiva majora.

Intrebarea legitima pe care eu as pune-o este daca, prin indolenta, ignoranta, si rezistenta la diagnostic, familiile nu contribuie, nu mitigheaza undeva aparitia evenimentelor de urgenta, anume ideile de suicid si tentativele complete, recte care duc la moartea bolnavului depresiv. Or aici, daca doamna psiholog ar fi citit literatura si si-ar fi facut temele, ar fi stiut cateva fapte care o contrazic profund.

Anume ca majoritatea tentativelor de suicid de mare letalitate, cu final tragic si moartea pacientului, au loc devreme in evolutia naturala a bolii depresive. Mai mult, majoritatea celor cu suicid complet nu aveau istoric de tentative anterioare. Exista un istoric familial de boala mintala care se poate intalni in pana 95% din cazuri; exista istoric de consum de alcool in familie si la subiect. La adolescenti, in particular, tentativele care duc la deces sunt marca impulsivitatii marcate, si evidentele arata ca intervin pe fondul rupturii social-semnificative, fie ca este relatie, fie ca este comunitate, fie ca subsideaza unui abuz de ordin fizic, sau sexual, sau amandoua.

Si-atunci, constient fiind ca reactia mea nu are cum sa contra-balanseze dezinformarea deja constituita a acestui articol de format tabloid, asa cum au fost, si-au sa mai fie sute in presa romaneasca, doresc totusi sa transmit un mesaj intr-o sticla acelora care ajung aici, intamplator sau nu, si vor citi despre depresie.

Nu iti pierde speranta, chiar cand mintea iti spune ca speranta te-a parasit. Nu departe de tine se afla medici care iti vor putea oferi fie ajutor direct, fie te vor putea pune in legatura cu un psihiatru. Daca problema ta este boala depresiva, de la el incepe tratamentul; se continua la psiholog si apoi inapoi in comunitate de unde e posibil ca ti se trag problemele.

Iar daca te gandesti la suicid, eu unul iti validez sentimentele. Sunt sigur ca iti este greu, stiu ca suferi, si stiu ca pentru tine suicidul este o optiune, o solutie la problemele tale. Nu este rolul meu, n-are cum sa fie vreodata, sa devin o bariera in calea dorintei tale de a te omori. Tot ce pot sa fac este sa stau cu tine o vreme si sa vedem daca descoperim si alte optiuni viabile, unele de care sa te poti bucura daca le iei, si care au grija ca tu sa ramai in viata. Stim, si tu si eu, ca daca te sinucizi si – presupunem – problema se rezolva tu nu vei putea observa asta pentru ca vei fi mort. Si-atunci eu sunt in avantaj, tu nu. Doar unul dintre noi va putea aprecia efortul tau. Iar eu imi doresc sa fie altfel. Imi doresc sa iti fim parteneri in lupta ta pentru viata. Vezi, eu stiu asta, depresia ta lupta ca tu sa ramai in viata, si unde doare mai tare doare pentru ca traiesti. Optiunea de a reduce acea durere la tacere prin suicid presupune ca tu, in proces, sa te sacrifici pe tine, insasi persoana pe care vrei sa o vindeci.

Iti spun, in final, ce mai stiu. Stiu de la un domn doctor Miller, din Irlanda, ca doar unul din trei oameni au spus cuiva, in ultima saptamana dinaintea mortii lor prin suicid, de problemele pe care le aveau; mai stiu, insa, ca 7 din 10 au vizitat un medic. Mie asta imi spune doua lucruri, ca majoritatea au vrut sa vorbeasca de problemele lor, si ca n-au avut cu cine. Si nu pot sa nu ma intreb care ar fi fost parcursul lor, daca ar fi vorbit.

Vorbeste.

Si nu cu oricine.

Vorbeste cu un psihiatru de depresia ta, de gandurile tale suicidare. Rupe plasa singuratatii, iti promit ca azi, in Romania, suntem mai demni de increderea ta. Si putem sa venim in sprijinul tau.

G.

Depresie. Antidepresie.

Nimic nou, nimic rau printre ideile vechi. Prafuite, zdrentele gandurilor de odinioara zac undeva la periferia depozitarului, cainii abandonati ai citadelei care-au uitat sa mai latre, sa mai muste, sa mai procreeze. Trebuie ca dimprejur s-ar fi aflat un fel de tarc, o mare stana unde pasc oile constiintei, dar odata cu trecerea timpului si dat fiind ca omul se maturizeaza prin continenta singurul prag ramas a fost ideea de tarc. Conformitatea se uneste asadar cu normalul intr-un argument perfect circular. Stiu ca tarcul nu mai exista si totusi ma port ca si cum ar fi in continuare acolo. Nu simt nici o remuscare atunci cand trec pe rosu in acea data pe zi cand, deliberat, actionez impotriva normei. In momentul cu pricina resimt satisfactia rebelului care iata, deja pensionat din ocupatia sa de protestant, reactionar, isi mai ocupa timpul cu acte pernicioase asa cum falca fara dinti cauta inca sa mai molfaie bucatica de zgarci.

Se intampla insa ca uneori ideile vechi devin atat de vechi incat se uita calitatea lor de a (mai) fi esuat o data in timpuri apuse. Asa se spune, ca oamenii care uita greselile trecutului sunt datori sa le repete; e posibil ca nevoia de istorie a aparut din acest considerent foarte pragmatic al omului intr-o era pre-scriptica. Si totusi istoria greselilor trecutului e un artefact; adevaratele greseli se uita si in cele din urma omul, ca individ, cade mai degraba in patima de a pasi poteca vulnerabilitatii si nicidecum sa exploreze necunoscutul, cu alte cuvinte ne-greseala, cu alte cuvinte anti-greseala. Ma opresc insa aici din explorarea ideii de “greseala” ca fapt absolut, si nici n-am sa fac o dizertatie acum despre greseala ca abaterea de la norma de care tocmai vorbeam mai sus; fatete pana la urma complementare ale aceluiasi complex de errare, una buna si-una rea, una alba si-una neagra, greselile ne apartin in acelasi mod in care imperfectiunile raportate la axa ne separa fizionomiile. Viata e posibil, fara sa fiu patetic, sa fie pana la urma o mare greseala in firmamentul universal la fel cum sugativa, fisiunea nucleara si radioterapia sunt, in esenta, tocmai asta. Greseli. Idei vechi revizitate si ale caror zdrente au recreat, in ordine diferita, un nou mecanism.

Suntem diferiti de orice altceva viu prin aceea ca posedam reprezentari mentale de mecanisme. Ne “imaginam” lumea inca dinainte de a o fi trecut prin filtrul senzorial si, inevitabil, confruntarea dintre cele doua ofera o realitate intre multe altele statistic echiprobabile. Ca unii suntem sinestetici si altii nu e doar o chestiune de creier, ca in trairea experientei afective unul rezoneaza si-altul nu denumim a fi “variabilitate”. Cat priveste eutimia (dispozitie normala), acea stare homeostatica de afect, vorbim despre ceva ce nu exista “ca si cum” am fi toti impamantati la ea. Nu exista dispozitie “normala” de spirit. Voi aduce in cele ce urmeaza, carevasazica, o serie de critici sper eu coerente in raport cu dogma actuala a tulburarii depresive ca entitate. Intr-un preambul al unui text care nu stiu cat de lung urmeaza a fi trebuie sa-mi recunosc inspiratia din lucrarile lui Parker si Zimmerman, ale lui Lieberman si Rush, oameni mult mai destepti decat mine si ca urmare mult mai buni creatori de “mecanisme”. Ideile lor nu sunt vechi, dar au capatat vechime si prin aceasta prestigiu. Citadela lor sta bine pe firmament. In virtutea paradigmei bolii depresive oameni sunt impartiti in bolnavi si sanatosi; se prescriu tratamente care incep cu “anti” si al caror mecanism (sic!) este tautologic legat de o profetie auto-propagata, anume ca (desi sunt creatoare de paradigma) vin sa regleze un dezechilibru prezis a fi responsabil de depresie. Ca sa intelegeti sa zicem ca intr-o zi constat ca daca pun o cana cu apa pe calorifer iese soarele afara si dintr-asta deduc, logic, cvasi-cauzal, ca trebuie ca originea rasaritului sta in acest act de-a pune o cana cu apa. Bineinteles ca ignor a) rolul meu in asta, b) faptul ca fac asta in raport cu un factor moderator (lumina si ritmul meu circadian) si c) asociatia independenta intre cele doua a carei eroare de tip I strica frumusete de corelatie (asociere fals pozitiva). Aidoma, singura si marea hiba a paradigmei bolii depresive este ca in cele din urma circumscrie un fenotip pe care-l dorim, din nou si din nou, amenabil la tratament antidepresiv. Si prin asta ramanem in regula de aur a secusei musculare, anume aferente de boala si eferente de tratament. Depresia este astfel doar un nume, un taxon, care din pacate – ca si schizofrenia in timpuri recente – face prea putin pentru bolnavul de depresie.

Folosind acest taxon spunem ca boala depresiva este a) biologic determinata, b) ancorata genetic si prin aceasta dovedeste ereditate de pana la 40%, c) agregand in familii cu incarcare specifica pentru acest fenotip si al carei fenotip intermediar este, foarte probabil, d) depletia de monoamine (serotonina, adrenalina, dopamina) la nivelul sistemului nervos central in special la nivelul ariilor frontale si prefrontale. Solutia? Ati ghicit. Substante care cresc disponibilitatea de serotonina, adrenalina, dopamina in ariile cu pricina.

Neintamplator dezechilibrul acestor “umori” a fost profetit inca de acum 2000 de ani de Hippocrat. Blestemul acestuia face ca medicina allopata sa stea in continuare – nu doar in psihiatrie dar mai ales in psihiatrie – sub semnul dezechilibrului. Modelele patologice pentru depresie majora unipolara (o varianta mai “rafinata” de taxon) stau ferm ancorate pe ideea de deficit. Si totusi, iata natura problemei dupa cum deriva din urmatoarele, si-am sa o scriu ingrosat pentru ca e piesa centrala a argumentatiei mele.

Paradigma depresiei ca deficit de neuromediator este gresita. Depresia majora, asa cum o intelegem noi in prezent, este un concept eronat care are valoare clinica limitata si risca sa puna anumite populatii la risc.

Urmeaza explicatia acestor doua fraze, limitata doar de rabdarea cititorului si de coerenta autorului. In primul rand trebuie remarcat ca diagnosticul de depresie in prezent este sinonim cu “stare hipertimica negativa persistenta” pentru o perioada de minim 2 saptamani in care sunt prezente doua elemente cardinale, a) dispozitia depresiva (hipertimia negativa) si b) anhedonia, lipsa abilitatii de a experimenta lucruri placute acolo unde, atentie, existase inainte.  Trebuie sa remarcam aici ca dincolo de calitatea de diagnostic categoric (ori le ai, ori nu le ai, singura dimensiune fiind timpul), diagnosticul de depresie este unul relativ la baza afectiva a individului, anume eutimia acestuia. Ce e interesant este ca psihiatria se ocupa prea putin cu buna dispozitie, iar psihologia “fericirii” pionierata in ere recente de Seligman a avut nefericita calitate de a vorbi de fericire acolo unde ar fi trebuit sa vorbeasca tocmai de aceasta chestiune, anume ca se ocupa cu studiul eutimiei, adica al dispozitiei normale. Urmeaza ca definim ceva in raport cu altceva cata vreme nu stim ce-i acest “altceva”. Depresia este in prezent un concept invalid pentru ca se raporteaza semi-calitativ la un “ceva” insuficient descris, anume normalitatea de dispozitie. Mai mult, cadem in judecata de a vorbi de “depresie usoara, moderata, severa” ca fiind descriptiva a unor populatii omogene, cand de fapt nu e deloc asa.

Al doilea argument pentru invaliditatea conceptului de depresie deriva din heterogeneitatea din interiorul conceptului. Bun, sa zicem ca am trecut peste eroarea de standard, anume ca nu stim la “ce” se raporteaza si ca am definit un “ce” arbitrar caruia ii zicem “dispozitie normala”. Multi taxonomi au observat ca nefericirea tranzitorie este o reactie fiziologica la factori de mediu care depaseste granitele de specie si are de-a face cu ceea ce numim “adversitate”. Prin aceasta depresia este o reactie fiziologica in fata adversitatii, capata proprietati evolutionare si in estenta este “buna” prin aceea ca impune un anume ritm metabolic de fight/ flight/freeze. Este foarte posibil ca reactia depresiva (sau vechea “depresie reactiva”) sa nu intre in taxonul de “boala depresiva” si sa fie incadrat ca atare doar din considerente administrative care se cheama “health-seeking behavior”. Altfel spus reactia depresiva exista in taxonomia depresiei pentru ca e un loc unde te poti duce sa primesti asistenta pentru asta. Ca atare conceptul de depresie depaseste cu mult granitele sale intr-o lume cu adversitate incremental prezenta unde individul are in primul rand o problema de adaptare, nicicum o “boala biologica, genetic transmisibila si cu fenotip specific”. Nefericrea, trebuie spus aici, nu e boala.

Al treilea argument pentru invaliditatea conceptului de depresie este un corolar al faptului ca medicatia specifica, intra-paradigmatica, altfel spus care trebuie sa confirme valoarea teoriei monoamingergice a depresiei, nu functioneaza foarte bine, sau mai corect spus functioneaza dupa asteptari doar in anumite populatii care – atentie – sufera de “depresie moderata sau severa”. Nu ma intorc la primul argument, este suficient de clar acum sa intelegem circularitatea literaturii in domeniul psihofarmacologiei depresiei. Luam buline, dam buline pentru o himera si apoi ne miram ca nu functioneaza. Criteriul raspunsului la tratament, cata vreme tratamentul are proprietati specifice farmacocinetice si farmacodinamice in vitro si in-vivo (studii pe animale si studii de faza III in populatii clinice) este un standard net superior aceluia de eutimie dar care sufera din grobianismul de concept. Este, ca si insulina lui Paulescu, un “substitut” acolo unde biologia depresiei arata modificari mult mai subtile decat simplele defecte cantitative. Uite, eu stiu ca masina mea merge cu motorina, nu? Merg la benzinarie si fac plinul la motorina, apoi masina merge. N-am motorina, masina sta. Asta e paradigma centrala in depresie in prezent dar, cand ajungi la tratament, suna cam asa. Merg la benzinarie, fac plinul cu motorina si sunt sanse de 30% ca masina sa mearga. Daca nu merge, pun niste biodiesel, sansele cresc la 50% sa mearga, merge pana la urmatoarea benzinarie unde opresc din nou si mai adaug niste aditiv si pun si niste filtre speciale si atunci, abia atunci sansele cresc la 70% sa mearga.

In practica insa cand “masina” vine la benzinarie dam un antidepresiv si masina merge excelent….o vreme. Si asta indiferent de combustibilul pe care il oferim. Majoritatea studiilor, chiar facute pe acest taxon subred si ca atare imperfecte in cel mai bun caz, sustin ca nu conteaza cu ce incepi tratamentul bolii depresive. Toate antidepresivele sunt bune, chiar daca au mecanisme diferite de actiune. Un astfel de argument, pentru discutia noastra, nu poate decat sa ranforseze parerea ca tratam o boala fara sa stim ce tratam doar pe principiul simptomatic unde – chiar si acolo – separarea e una firava (anume foarte pe scurt congnitie = dopamina, anhedonie si deficit de motivatie = serotonina, manifestari vegetative = noradrenalina). Ca antidepresivul e eficient pentru clinician, dar ineficient in studii clinice, e o realitate. Dezbaterea se poarta de obicei in interiorul paradigmei, altfel spus trebuie ca avem nevoie de tratamente mai bune. Eu spun nu. Avem nevoie de concepte mai bune pentru tratamentul pe care-l dam.

Ultimul argument in favoarea afirmatiilor mele sta tocmai in biologia ei. Neintamplator am adus discutia aici pentru ca luna aceasta in literatura transatlantica s-a deschis sezonul la boala mintala ca o “salience disorder”, altfel spus o accentuare dincolo de normalul intra-individual a anumitor trasaturi si nicidecum un grup unitar si care au, intr-o masura, echidistanta in a capata fenotip predominant afectiv sau cognitiv, in functie de conditiile suplimentare care apar pe parcursul neurodezvoltarii. Argumentul pentru o astfel de teza este relativ si incomplet definit, desi e atractiv sa privim psihopatologia ca o oglinda in continua a normalitatii unde nu exista taxoni, ci un singur taxon cu mai multe dimensiuni. Evident, pentru clinician e un nonsens cata vreme schizofrenul se deosebeste semiologic dramatic de pacientul cu joc patologic, sau cu tulburare de panica; autistul e la ani-lumina distanta de conversiv s.a.m.d. Dar imaginati-va o secunda ca toate bolile mintale se petrec pe acelasi canvas si ca nu sunt “dezechilibre” ci, dimpotriva, accentuari.

Accentuari genomice. Codul nostru genetic asa cum e el exprimat cerebral devine astfel o unealta activ implicata si dincolo de actul de conceptie. Gene modificate post-translational care intra in actiune functie de multiple semnale, fie prin metilare fie prin reimpachetare; gene care danseaza un dans biologic infinit mai bogat decat paleozoicul “switch theory” (“prea putina serotonina = depresie, prea multa = manie”) si al carei cod e nevoie sa-l intelegem mai bine inainte sa propunem “noi” depresivo-litice, medicamente care sa sanctioneze boala depresiva asa cum capata ea sens in context biogenetic si farmacogenomic. Iata de unde distanta mica intre antidepresiv si placebo; iata unde psihoterapia si contactul terapeutic devin utile intr-o lume a neuronilor in oglinda; iata de unde cel mai probabil discutia privind medicatia pentru depresie e una care nu va putea fi inchisa decat prin redefinirea conceptului.

G.