Intr-unul dintre editorialele lunii iulie din American Journal of Psychiatry Paul Kettl evoca povestea unei paciente batrane, osteoporotice, cu o depresie severa refractara la tratament si care totusi manifesta o rezilienta robusta in fata handicapului motor care o obliga la un scaun cu rotile permanent. Rugaciuni si amintiri, i-a raspuns pacienta, asta e ce ma tine in viata. Paul porneste de aici si-apoi imbogateste tabloul cu dictonul bardului ca tanarul, cand se gandeste la viitor, iti spune ce-are de gand se faca, adultul iti va spune insa ce trebuie sa faca, iar batranul iti spune doar ce-a reusit sa faca. Exista un fir nevazut care leaga cele de mai sus, si-apoi trebuie ca – stiindu-ma pe mine cat de cat – veti fi observat ca vine vorba de rugaciuni. Iar ca sa te rogi, cel putin in aparenta, trebuie sa existe o esenta materiala catre care sa-ti indrepti vocea interioara, fie ca-i Dumnezeu sau Brahmaputra. Iar ca sa iti aduci aminte, e nevoie sa iti ramana mintea un sanctuar pe care nu l-au calcat inca hoardele barbare. Din nefericire, si unele si celalalte pot deveni un lux la batranete.
Geriatria e una dintre specialitatile cu grad maxim de morbiditate in medicina. Pare un truism ieftin, ba mai mult devine de domeniul absurdului si aici majoritatea isi aduc aminte de dr. Kevorkian, cand pleci de la premisa ca in geriatrie ingrijirea se refera la doua lucruri: paliatie, si asigurarea unei morti demne, umane, si pe cat posibil nedureroase. Nu e rolul meu aici sa ma angajez intr-o discutie despre apendicele geriatrice ale fiecarei specialitati – pentru ca fiecare o are – dar am dorit sa fac aceasta scurta paranteza inainte sa ma intorc la tema principala a textului de azi.
Boala omului batran, in speta boala mentala a omului batran este adesea interpolata pe un canvas de tulburare organica. Fie ca exista un teren microvascular afectat la nivel cerebral, fie ca exista o fibrilatie atriala care mai impusca un embol din cand in cand si provoaca infarcte in capsula, fie ca individul sufera de diabet, cauza directa si univoca de angiopatie si neuropatie, psihismul acestuia va fi unul dictat, filtrat inevitabil, prin prisma afectarilor de baza. In mod reflexiv, spunem adesea ca mintea e ultimul loc unde actionam si nu inainte de a fi echilibrat celalalte sisteme. E ciudat, ma gandesc, cum in astfel de momente ne permitem sa reducem individul la cumulul sau mecanic, decathexizat de calitatile-i superioare si adesea in comportamentul fata de pacientul batran atitudinea e una dominata de defensa. Aici, mai mult ca in orice alta parte, tratam boala si nu bolnavul. De ce?
Una dintre problemele esentiale ale zilelor noastre este ca intelegem paliatia diferit. Odata cu evolutia practicii medicale se asteapta ca vom vindeca din ce in ce mai multe boli, fantezia “panax universalis” inca ne bantuie si speram fantasmic cum ca undeva in viitorul cuantificabil vom scapa de “durere si suferinta”. In fapt, exista sondaje care mentioneaza ca majoritatea rugaciunilor au tenta analgezica, fie ca e vorba de individ (“Doamne fa sa nu ma mai doara”), fie ca e heteroadresata (“Sa nu mai sufere X sau Y”). In acelasi timp, dincolo de invocarea Elementelor suntem reci, si adeseori stangaci, in a face ce trebuie vis-a-vis de varstnic si de necesitatile acestuia pentru sanatate. Si oricum am da-o, e o problema care ne priveste pe toti mult inainte de a ajunge noi in pozitia asta de viata. Vorbesc de parinti. Vorbesc de bunici. Aici fiecare cultura si-i trateaza diferit dar exista un consens si un gradient geografic in care cu cat mergi spre vest responsabilitatea fata de batran scade. Aidoma, revolutia industriala e probabil factorul mediator desi studii antropologice in anumite triburi innuite au demonstrat ca rolul entropic al batranului in comunitate are o varianta independenta de presiunea demografica, mai simplu spus in anumite comunitatii batranii incapabil de a mai contribui cu ceva la comunitate se auto-extrageau din aceasta, si practic se sinucideau dupa ce-si incarcau toate posesiunile totemice intr-o barca. Doua comunitati mai la stanga, aceiasi batrani, in acelasi bazin sociocultural, erau cvasi-divinati si constituiau inima pulsatila a comunitatii, si majoritatea resurselor mergeau catre ei. Si unii, si altii, traiesc la nivelul unei civilizatii shamanice, dominata de spirite si de-un politeism primitiv.
La fel ca si ei, desi separati de eoni de “civilizatie” a betonului si-a undelor radio, a prafului de pusca si-a automobilului cu combustie interna, suntem la randul nostru rupti intre a ne trimite batranii pe-o barca, sau sa le dedicam tot ce-i mai bun in noi. Ciudat este, si probabil veti ridica o spranceana aici, ca si una si cealalta reprezinta metode de paliatie. Sunt taisurile unei aceeasi lama, cu micul asterisc ca suicidul asistat/ eutanasia sunt in epoca noastra in oprobiul public, ne e oroare de asta chiar daca asta inseamna incalcarea dreptului la moarte demna garantat prin Carta Drepturilor Omului. Peste ea se suprapun insa legile statelor si administratiilor “nationale”, independente, ceea ce face ca in prezent tehnica sa fie practicata doar in Olanda, Japonia, Italia (cel mai recent), Elvetia (cu anumite particularitati) si USA (Oregon). In nici unul dintre aceste state, insa, contextul dar si definitia suicidului asistat/ eutanasiei nu urmeaza aceleasi cutume in principal, si-asa inchid bucla un pic mai larga pe care-am descris-o mai sus, datorita necesitatii de compus mentis pentru a putea sa faci asta. Nu-i asa ca e ironic, ca sa primesti dreptul la moarte demna trebuie sa fii in toate mintile, legal vorbind. Pe de alta parte, paradigma curenta, dar si incadrarea nosologica a suicidului spun ca suicidalitatea acuta e manifestarea unei boli psihiatrice subiacente. De aici, scurtcircuitul. Am dat exemplul lui Paul Kettl la inceput pentru ca atitudinea lui e una de “bun samaritean”. El e un “pro-life”. Inainte de orice, am semnat un juramant sa protejam viata cu orice chip. Intentionalitatea actului medical insa nu e nicaieri in alta parte confruntata cu nimicnicia noastra in fata timpului asa cum e in fata pacientului varstnic. Dorim, si adesea reusim, sa prelungim viata pana cand, ca sa-l parafrazez pe Tolkien, e ca o pelicula fina de unt intinsa pe-o felie de paine mult prea mare. Nu poate sa ajunga in toate partile.
Exista o dezbatere concomitenta, vis-a-vis de prevalenta reala a suicidului in lume, pentru ca raportarea e notoriu subestimata la batrani. Nu stim ce se intampla cu ei sau daca “au vrut sa moara” atunci cand au incetat sa mai sune, sa se mai alimenteze, sa se mai spele si s-au pus in pat (unde de altfel i-au si gasit copiii intorsi din vacanta). Nu stim daca “weariness of life”, concept propus de Hendin (pe care l-am cunoscut acum cativa ani in Irlanda, el fiind insa american si unul dintre “maestrii mistici” ai AS&E), e o varianta normala pentru depresie, incurabila asa cum normalitatea doar poate fi, si totusi precursor al unui impuls tanatic pre-programat. Suna fezabil, adeseori insa acest “impuls tanatic” nu ne prinde in mijlocul unei sanatati de fier. Adeseori, si inchid alta bucla argumentativa, inaintea mortii sunt ani, uneori ani buni, de boala cronica, de handicap, de incapacitate, de existenta tarata si mereu, vorba romanului, cu “un picior in groapa”. Acesti pacienti costa resurse, uneori atat de multe incat unele guverne (intre care si cel din Quebec), s-au decis sa mute responsabilitatea paliatiei dinspre administratie spre familie – din nou! – desi familiile platesc implicit pentru asta prin asigurarile lor sociale. In revers, Olanda, una dintre tarile cu legislatie pentru eutanasie, are si unul dintre cele mai performante sisteme de paliatie cu stabilimente speciale, cu sore medicale pregatite si care sunt practic “live-in”. Eram in Amsterdam si am vazut un grup de 30 de batrani, ca o paranteza, fiecare cu asistenta lui personala. Ulterior cand am vorbit cu Ad Kerkhof, unul dintre “greii” domeniului, mi-a marturisit ca pentru olandezi legalizarea suicidului asistat a avut un efect colateral fortuit, acela de re-activare si prioritizare a paliatiei tocmai pentru ca moartea nu e o decizie usoara, si pentru legiuitorul olandez “compus mentis” inseamna mai mult decat simpla abilitate de a discerne.
Si totusi sa fim Paul Kettl o secunda. Mersul lumii, firea lucrurilor, schimbarile de paradigma urmaresc un timp al lor care e adesea infinit mai lung decat avem la dispozitie cu pacientul nostru, in scurta calatorie impreuna. Paul Kettl vorbeste de rugaciuni si un bun management al energiei emotionale din amintiri ca porti de acces catre eutimie, si asanarea “disperarii” (hopelessness) asociata varstei, si greutatilor. La asta eu adaug ca in viata, si moarte, conteaza mai putin “cat”, si mai mult “cum”. Iar in grija pentru varstnic nu frica de moarte trebuie sa conduca actul medical, si atitudinea familiala, ci dorinta de sanatate; moartea are un dar de a-si purta singura de grija. In obsesia noastra escapista, insa, prea des ajungem sa tratam bolile batranului cu zeci si zeci de pastile care-l tin in viata, dar nu fara un pret. Quota acelui pret, va spune cel ‘Pro life’ justifica oricand beneficiul, dar lucrurile nu sunt chiar atat de transparente. Ca si in altele, deciziile de viata nu pot fi niciodata “usoare”, iar daca sunt usoare ceva nu e in regula. Paliatia la varstnic trebuie sa urmareasca acele parghii care dincolo de prelungirea vietii ii vor asigura ca timpul ramas va fi meritat. Si chiar daca nu stim inca, merita sa ne oprim la a gasi remedii la “weariness of life”. In romaneste ar suna “a fi ostenit/epuizat/plictisit de viata”. Or, dupa ce-am terminat cu rugaciunile, si daca avem doar cateva amintiri si nici alea foarte bune, trebuie ca exista si altceva pe langa. Spunea Lucian Blaga in “Trei fete” (una dintre poeziile mele preferate):
Copilul rade:
“Intelepciunea si iubirea mea e jocul!”
Tanarul canta:
“Jocul si-ntelepciunea mea-i iubirea!”
Batranul tace:
“Iubirea si jocul meu e-ntelepciunea!
G.
andreanum & co 