Făcute și nefăcute

Că m-am ”retras” din viața publică într-o bună măsură nu (mai) e un secret. Ca tot omul la dezintoxicare, constat cu cotidian frison multele, și subtilele, schimbări pe care le adusese oina contra statului, de-a lungul timpului, asupra minții mele. În primul rând cinismul. În al doilea rând rânjetul, ocazional, din scris, vis-a-vis de teme care altfel ar trebui să-ți dea oarecare pauză, în cap. Și-apoi produsul la normă însemna că, uneori aproape echimolar, emanam maculatură pe lângă lucruri lângă care m-aș simți bine oricum, oricând, oriunde. De maculatură nu poți fi mândru. Cel mult poți să regreți risipa de hârtie.

Dar cum stăteam eu azi dimineață cuminte în lumea mea ceva – culmea! – ceva absolut inocent a avut darul de-a mă stârni înapoi din propria mea pasivitate, proverbiala lene care-mi păstrează cât de cât intact compasul moral prin cuptoarele coclind ale capitalei. Anume un material al Ioanei Lupea despre ”sănătate mintală, bărbați și criza economică”, un concoct obișnuit de banalități presărate cu truisme vis-a-vis de boala psihică la bărbat, obligatoriu peisagistic trecând prin Demonul Amiezii lui Solomon (sic!), cu o țâră de psihanaliză și suicid la felul trei. E și depresia un hipsterism, cum ar spune prietenul meu puternic tatuat între două fumuri. Ce mi-a zgâriat corneea în schimb e că în text sunt menționate două medicamente. Numele nu-l voi spune. Numele, de fapt, nu contează.

Altceva contează. Altceva a contat pentru mine. Ce-a contat pentru mine e că, în text, e menționat numele de brand al medicamentelor. Mi-e cam cald și un pic cam silă să elaborez asupra reacției de jet pe care-am avut-o în fix momentul respectiv în timp ce-mi treceau prin fața ochilor experiențe din varii perioade în care, din diverse cauze, a trebuit să traforez primprejurul realității că, ironic, tocmai medicamentele respective nu se găseau în farmacii. Licența de brand în cazul amândorura a expirat de ceva ani. Bine, nu numai lor. Mai sunt, în psihiatrie, niscava. Companiile care le-au împins ani la rând pe piață cu mult umpf și aplomb, în noua configurație în care Statul le-o dă la plăsele, s-au uitat cum vânzările plonjează către o zonă nesatisfăcătoare pentru agent, și toată liota de deasupra-i. Doctorul care primise și el ”să mănâncă și gura lui o pâine”, și care a pompat cât de cât onoris causa produsul lui Lolec care era mai bun decât al lui Bolec pentru că așa îi zicea rep-ul medical a aflat că poate anul ăsta nu mai merge la congres. Că e greu cu fondurile de sponsorizare. Și-atunci, ultima redută? Articole de ”sinteză”. De sfârlează cu fofează. De Victor Ion Popa. Al cărui nume n-a fost folosit în van în acest paragraf.

Ioana Lupea, uite ce știu eu, și tu ești foarte pe cale să afli. Tu nominalizezi două antipsihotice, dintre care unul zici că se vinde cam ca pastila aia de dureri de cap (pe care, între noi fie vorba, n-aveai nici pe aia voie s-o menționezi pentru că sunt multe preparate cu ibuprofen pă prin farmacii). Și-aici e prima ta mare eroare, și impardonabilă în același timp. Nu e frumos să faci reclamă mascată, Ioana, pour la bonne bouche. Farmacopeea de antipsihotice e sensibil mai largă, mai lungă și mai nuanțată decât cele două. Și-apoi, nu știu alții cum sunt, dar eu nu-mi bazez gândirea clinică pe ce scrie în Medipedia. Din nou, că poate nu s-a înregistrat, nu e frumos să faci reclamă mascată, Ioana, pour la bonne bouche. Trec peste faptul că sursa de informare e îndoielnică, puteai foarte bine să întrebi ANM-ul ce fac produsele respective, sau să te uiți în ghidurile de practică psihiatrică de pe website-ul Ministerului Sănătății. Sau să citești pur și simplu prospectul care e copiat pe website-ul cu pricina într-o formă tradusă și abreviată, după care face trimitere la un forum pe care eu dacă aș fi pacient înregimentat l-aș citi doar dacă n-am un film bun la care să mă uit în timp ce-aștept să-mi răspundă doctorul la telefon (sperând, cuminte, că răspunde).

Ți-o spun ca unul care umblat un pic prin toate, inclusiv prin lumea Pharma, și care-a căutat să păstreze cinstea obrazului în tot ce-a făcut și face. O să îți pară ciudat că mă interesează mai mult să taxez fandaxia ta decât logoreea latrină a colegilor despre fenomenul Vaslui, dar – curios nu-i așa? – îmi pare că ele au legătură. După o lună de discuții intense despre sănătate mintală, psihologie, psihiatrie, lipsa serviciilor etc nu strică să ai și-un articol în care așa, en passant, să aduci aminte de două pastile ”dibace”.

Unele lucruri pe lumea asta se fac. Nu importă dacă se fac bine sau prost. Mai bine să faci făcute decât nefăcute. Zic și eu. Dar alte lucruri, ei bine alte lucruri nu se fac.

Și articolul tău nu se face. Știi de ce nu se face? Din același motiv pentru care DNA-ul i-a luat la lunetă pe oncologii care prescriau citostatice mai scumpe că așa le șoptea lor un porumbel. Pentru că accesul la sănătate nu e funcție de brand, cât de nevoi, acces și finanțe. Iar pacientul are dreptul a) să fie informat corect, b) și să aleagă, împreună cu doctorul lui, cea mai bună soluție pentru el. Or asta implică și buzunarul. E de altfel și motivul pentru care rețetele ălea electronice nu conțin nume de branduri cât ce se numește DCI – denumirea comună internațională. În cazul de față, Ioana Lupea, denumirile sunt quetiapinum și olanzapinum. Eu știu vreo trei, hai patru denumiri din fiecare substanță activă funcție de compania care le pune pe piață. Nu mai vorbim de generice care vin fix cu numele ante-menționat. E posibil că nea corporatistul își permite produsul original, e posibil că nu. Nu e treaba mea ca doctor să-i zic ”ia pastila asta că-i mai bună”. Eu nu-i dau ”pastila bună”. Eu îi dau medicamentul recomandat.

Astfel că am câteva rugăminți publice Ioana, fără supărare:

1. Rog redacția Adevărul să retragă articolul tău de pe website și să publice o erată prin care să-și ceară scuze pentru faptul că a încălcat legile în vigoare privind regimul de publicitate al medicamentelor

2. M-ar bucura și dacă tu, persoană pe care altfel ocazional o citesc, ai admite că ai gafat într-un fel incompatibil cu calitatea de speaker public. Să nu uităm că un concept internațional de drept este că ignoranța nu e o scuză. Deci chiar și în varianta arcană că n-ai știut că medicamentele ălea sunt branduri, nu substanțe, tot nu iese bine.

Cât despre colega mea și relația ei cu cele două companii care comercializează produsele cu pricina, nu-mi rămâne decât să mă uit, curios, dacă va avea sobrietatea profesională să facă publice relațiile și cu una, și cu cealaltă, de-a lungul timpului. Pentru că dacă sunt, și dacă numele ei apare asociat cu reclama mascată dintr-un articol de ziar la amândouă, nu-i frumos pentru reputație.

G

In spaima pastilei

Din motive cu totul inocente am dat peste o stire Agerpres mai adineauri. Cica psihoterapia e la fel de buna ca tratamentul antidepresiv in “depresii”.  Dincolo de frisonul amuzant pe care mi-l da agentia insasi (am crescut cu ea in comunism, cu Agerpres si cu Radio Erevan), subiectul stirii ma impinge si ma anima sa scriu. Despre ce e vorba mai exact? O meta-analiza recenta a lui Jurgen Barth, publicata in PLOS One, citata de sus-numitii de la Agerpres, ar profera ca mai bine vorbim cu un terapeut decat sa luam pastile daca ne ia melancolia blegoasa.

Trec peste faptul ca “depresiile” e un termen peiorativ si cu aroma de birjar, ca si cum ar fi un fel de verisor al “alergiilor”, “eczemelor” si “durerilor de cap”. Bine, si melancolia blegoasa e peiorativa. Nu ca ar fi vreo problema, vorba lui George Constanza. Vreau sa raspund Agerpres-ului, citat copios de website-ul Realitatea TV.

Acesti domni transmit o stire falsa pe cat de hilar, pe atat de dement. In primul rand ca cine are curiozitatea sa citeasca meta-analiza lui Barth (adica eu de exemplu) va avea surpriza sa constate ca nicaieri nu se mentioneaza cuvantul “antidepresive”. De fapt onorabilul domn nu a facut decat sa stabileasca o treaba ce-i drept interesanta, anume ca intre sapte forme de psihoterapie a bolii depresive toate s-au purtat cam la fel. Asta e cu totul altceva. Intre cele sapte scoli respectiv teorii ale depresiei, modele de tratament samd toate s-au purtat la fel. Adica binisor. Dar sa spui ca terapia bate pastila e o gogomanie ca sa nu zic o lovitura pidosnica atat in plexul bazinului de bolnavi de depresie (in Romania cam 1.5 – 2 milioane de oameni) dar si tuturor medicilor psihiatri chemati sa ii trateze.

Am de gestionat in fiecare zi anxietatea difuza, rareori bine informata, a utilizatorului de sanatate mintala cand vine vremea sa discutam optiunile lui. Devreme ce scriu de ani e zile pe teme de sanatate mintala am ajuns sa ma bucur, intrucatva, de roadele muncii mele. Oamenii stiu deja mai bine ce e aia depresie, ca e o boala psihica, stiu ca nu se trateaza la veterinar ci la psiholog sau psihiatru, ca ai nevoie sa vorbesti si, daca medicul recomanda, sa iei un tratament medicamentos.

Si de aici incepe calvarul fobiei de tratament. Noua din zece pacienti are sa ma intreb daca a) iau tratamentul toata viata si b) daca pastila da dependenta. De unde le-o fi venit lor ideea asta daca nu din tonele de cerneala spurcate pe foaie in slujba acestui dublu neadevar. Sunt situatii cand cineva va lua medicamente nedefinit. Rareori in depresia majora. Sunt situatii in care luate indefinit, fara discernamant si – trebuie spus – prin automedicatie unele medicamente pot sa genereze o dependenta biologica.

Dependenta biologica e data de doi factori: 1) starea de toleranta si 2) sindromul de sevraj la intreruperea brusca a medicamentului. Starea de toleranta e generata de faptul ca substanta activa din pastila schimba receptorul de care se leaga in creier, si face ca receptorul ala sa devina mult mai prezent pe celula nervoasa (se numeste asta up-regulation). E ca la parcare la mall, le spun pacientilor. La inceput e full si nu gasesti loc liber si atunci patronul decide sa faca parcare mai mare; parcare mai mare egal mai multe masini (adica, la pastila, parcare mai mare e nevoie mai mare de pastila ca doza). Sindromul de sevraj, in revansa, e provocat de efectul fiziologic pe care il are substanta aia asupra creierului. Daca ar fi sa desenez simplist, creierul are doua butoane. Unul aprinde lumina, unul stinge lumina. Glutamatul aprinde lumina, GABA (acidul gama-amino-butiric) stinge lumina. Intre intrerupatoare exista reciprocitate. Xanax-ul, de exeplu, si toate benzodiazepinele apasa butonul de GABA. Alcoolul apasa butonul de GABA. In timp receptorul ala isi schimba felul si, fara ocupant pe el, lasa creierul prea mult cu lumina aprinsa.

Psihologic vorbind, mai departe, orice pe lumea asta la o fire susceptibila va da un gen de adictie. Sunt oameni dependenti de telefon, de zahar, de sanul mamei sau de chilotii lor favoriti. Oh, si sunt oameni dependenti de terapie. Dependenta psihologica nu se manifesta prin sevraj chimic. Dependenta psihologica se manifesta prin anxietate de separatie pentru ca functioneaza pe principiul pedeapsa-recompensa. Orice tratament pe lumea asta, pentru ca aduce usurare (si deci e identificat de creier ca fiind placut) predispune la o ecuatie adictogena. Stiu pe cineva de exemplu care n-avea nici pe dracu la inima dar se linistea cand punea o nitroglicerina sub limba. NTG-ul nu da dependenta, dar babuta era dependenta de ea. Si lista poate continua la nesfarsit.

Articole peste articole scrise de diversi bumbeni au generat, in ultimii 20 de ani, o isterie publica in raport cu dauna pe care o da pastila in psihiatrie in particular (dar de ce nu si in medicina in general?). Adauga la asta obsesia individului cu efectele secundare si cu chimic vs. natural. Tot romanul vrea sa fie sanatos fara sa ia “chimicale”. Bine el mananca la greu mici, parizer, carnati si shawarma dar cand vine vremea sa ia un antidepresiv il apuca brusc ecologia. Nu mai bine ceva de plante? O sunatoare, niste paducel, o tataneasa. Vorba francezului mourir de rire si alta nu. Ar trebui sa il iei de la realitatea biciznica, anume ca toate lucrurile pe lumea asta comporta o chimie, inclusiv tataneasa si rostopasca. Creierul e o masinarie chimica. Serotonina aia e chimical. Dopamina? Chimic 100%. Ce vrea saracul om sa zica e ca nu vrea medicament de sinteza, vrea sa se faca bine ca pe vremea lui Burebista. Prin analogie de ce sa-l operam cu un bisturiu daca putem sa-i desfacem abdomenul cu un toporas de silex? Sau sa-l coasem cu oase de balena ca pe vremea lui Galen.

Naturopatia, homeopatia, toti sarlatanii si cucuietii pietei de sanatate nu vor raspunde vreodata in fata legii pentru mizeria pe care o provoaca oamenilor. False mesaje, falsi profeti, o industrie neregularizata de miracole la caseta si in cele din urma oameni care dau tone de bani pentru promisiuni desarte. Industria farmacologica, poate cea mai controlata legislativ si institutional, este vilificata si acuzata de rele practici pentru ca nu face pastila perfecta, pentru ca nu toti oamenii raspund la ea, pentru ca n-avem inca panaceul ala del visa Paracelsus pe cand trata printi si domnisoare de sifilis cu bai de sulf.

Scurta anecdota cu aspirina. Aspirina contine acid acetil-salicilic. Acidul acetil-salicilic nu e natural, vorba plafaristului. Acidul acetil-salicilic se obtine din acid salicilic printr-un procedeu obscur numit acetilare. Acidul salicilic se gaseste in cantitati generoase in scoarta de salcie. E folosit in creme, unguente, solutii etcaetera. Si, ah, bine zdrobit si facut pudra daca e fumat da o stare interesanta de high. Acidul salicilic e un drog, doamnelor si domnilor, la fel de toxic ca salvia sa zicem, sau ca minunata Maria Ioana (MJ sau marijuana pentru connaiseuri). Aspirina e superba, inafara de efectul anti-inflamator e si anti-agreganta, face bine dupa accident vascular sau daca ai trombofilie si nu poti duce sarcini la termen. Pentru ca boborul e obisnuit cu aspirina, pentru ca aspirina se ia moca de la farmacie (adica fara reteta) nu scrie nimeni mizerii de aspirina.

Chimic nu exista o separatie intre aspirina si orice antidepresiv, anxiolitic, neuroleptic. “Banala” aspirina poate insa uneori sa fie foarte toxica, poate omori individul sau luata anapoda ii poate genera hemoragii uneori grave. Doza medie letala de aspirina este mai mica (la fel si cea de paracetamol, nu are sens sa elaborez) decat a altor medicamente folosite in psihiatrie. Ia citatul asta te rog, scrie-l pe frigider data viitoare cand te doare capul burta sau panaritiul.

Suntem in mod gratuit agresati pentru felul in care am ales sa tratam bolile psihice ale copilului si adultului. Asta nu vrea sa spuna ca o critica rezonabila nu e de dorit sau ca nu sunt lucruri criticabile in psihiatrie. Sunt tone de inexactitati, o pleiada de diagnostice nu stau in picioare structural, sunt pastile date cu ghiotura de psihiatru cam ca atunci cand pescuiesti la dinamita, stiinta asta draga mie nu se pricepe sa faca bine oameni si sa-i redea inapoi societatii (noi si puscariile ce avem reputatia asta) si, la sfarsitul zilei, suntem atat de pudici cand vine vorba sa aparam ce-i al nostru de parca i-am datora vreun respect naturopatului, sau homeopatului. Vreau ziua in care vreunul o sa-mi puna un studiu in fata, cap la cap cu sulita mea chimica, in care pulberea de frunza-calului sau titirica aia impastilata fac ceva mai bine. Istoria recenta arata ca s-a facut si un Institut de Homeopatie pe undeva prin Elvetia (informatie inexacta, amendabila ulterior) care a trebuit sa fie inchis pentru ca nu reuseau sa trateze boala psihica folosind dogma homeopata. E evident, e cam ca la service-ul auto, nu poti trata masini cu mini-surubelnite.

In sinteza, mesajul de luat acasa este mai multe:

1. consultatia la medicul psihiatru in caz de suferinta psihica e obligatorie

2. pacientul are libertatea sa refuze un tratament dupa ce a fost corect informat de proprietatile tratamentului

3. pacientul are libertatea sa opteze pentru psihoterapie; pentru formele usoare si moderate de boala depresiva majora psihoterapia are rezultate comparabile (ca eficienta, nu ca timp in care sunt obtinute)

4. in vreme ce terapia medicamentoasa e decontata prin casa de asigurari, psihoterapia nu. Prefer sa militez pentru includerea psihoterapiei in servicii decontate de casa, pana atunci e o solutie nerezonabila pentru utilizatorul de servicii.

4bis. Psihoterapia nu e decontata de casa pentru ca nu e standardizata, sunt cate bordeie atatea obicee si in general oamenii fac o munca murdara si neglijenta. Nu stiu vreun psiholog sau terapeut sa fi fost acuzat de malpraxis in Romania ultimilor 20 de ani.

5. Orice medicament e otrava dat besmetic sau luat de la sine putere, ca ai citit to pe net, pe google, sau ca ti-a dat vecinul Pantelica pentru “nervi”. Drumul spre pierzanie e pavat cu Xanax dat de-amboulea de farmacisti (altii care n-au fost vreodata acuzati de malpraxis in Romania)

6. Medicul psihiatru nu e prietenul tau. Dar stii unde sa-l gasesti dupa aia. Cere-i toate detaliile. Intreaba-l de prospect. Pentru el a fost scris mai mult decat pentru tine. Tu poate nu stii ce-i ala sindrom Reye, sau Stevens Johnson, sau anafilaxie. El e obligat sa stie.

Si, ah, pana nu uit.

Cred ca am sa cer Agerpres-ului o erata prin care sa retraga mizeria aia de pe internet. Nici ei nu vor fi vreodata acuzati de malpraxis.

G.

Tangente

Nu stiu ce caut in meseria mea. Nu am ajuns aici pentru ca am visat-o, intr-o zi, pe cand eram copil. In fapt daca stau bine sa ma gandesc nu aveam vreun vis anume cu mine cand urma sa fiu mare. Cel mai pervaziv gand a fost ca mi-as fi dorit sa devin un Alexandru. Ani la rand m-a urmarit incertitudinea daca cineva poate, intr-adevar, sa devina un Alexandru. Eu eram un Gabriel. Gabriel nu e o profesie. Bine nici Alexandru, dar Alexandru parea o republica mai interesanta decat Gabriel. Am oscilat mult in ziua in care am avut un copil daca ar trebui sa-l numesc Alexandru. Nu l-am numit Alexandru. Alexandrul meu nu s-a nascut niciodata si nici nu va fi. Orice ar insemna asta.

Ca o bila m-am simtit impins prin diversele crevase ale vietii. Placerea de-a povesti a venit odata cu pofta vorbitului. Si am vorbit, si vorbesc cu pofta. Dar mai mult decat pofta de-a vorbi mie mi-a placut sa tac si sa imi las mintea sa coloreze cuvinte pe dinauntru atunci cand citeam. Randurile ieseau din pagina si-mi dansau in fata ochilor, unele cuvinte aveau un parfum anume, sau o arome, altele imi zornaiau urechile firii si le auzeam timp dupa timp, zile mai apoi, in timp ce-mi vedeam viata in culori de Alexandru.

Nu stiu daca fiecare sinestet ar trebui sa se faca psihiatru. Eu n-am stiut pana tarziu ce e aia sinestezie. N-am stiut pana in ziua cand citeam Musicophilia a lui Oliver Sacks si el povestea de cineva pentru care notele muzicale aveau un gust aparte si atunci am inteles. Am inteles ce zicea Boris Vian in Spuma Zilelor despre pianocteil. Mintea mea s-a nascut ca un pianocteil. E o muzica a vorbelor si fiecare poveste e un fragment inimitabil de muzica, si din fiecare nota iese o aroma aparte care coloreaza un cocktail irepetabil. La fel de irepetabil ca cerneala de pe umarul meu drept care incepe de cativa ani sa-l coloreze intr-un model al propriei mele identitati. M-am hotarat, de cativa ani, sa-mi scriu povestea pe mine si sa o las sa se vada asa cum e ea. Hieroglific. Il astept pe propriul meu Champollion, candva, sa foloseasca o noua piatra Rosetta.

Piatra Rosetta nu are nimic magic in ea. Am vazut-o la British Museum in 2005. Nu iradia nici un fel de energie extraterestra. A fost doar o intalnire intre un bolovan, si-o minte pregatita.

La fel si eu cu psihiatria. A fost o zi cand vorbeam cu o doamna intr-un salon la spitalul Colentina cand la final doctorita Patrascu mi-a zis ca ea n-ar fi vorbit o ora cu pacientul. Si am inteles. Am inteles ca eu vorbesc o ora cu pacientul. Si ca nu foaia lui de observatie ma intereseaza, in fapt nu ma intereseaza foarte mult daca si-a taiat unghia sau daca are trombocitele mici. Sunt detalii periferice in muzica mea. Ma intereseaza vocea lui. Vocile oamenilor sunt muzici irepetabile. Fiecare om isi spune povestea cu o anumita intonatie, si uneori inflexiunea vocii mie imi aprinde mintea si inteleg ce spun, nu ce spune de fapt ci ce spun de fapt, poate cineva vorbeste de corcoduse dar eu inteleg ca il doare, sau ca e plictisit de moarte de moaca mea, sau ca ar prefera de fapt sa vorbeasca de prunele vecinului. Si n-am o explicatie logica pentru asta, ma simt vag vinovat in unele dimineti ca pe vremea cand treceam valea la Bocutsa sa fur mere varatece si trebuia sa ma furisez suficient incat sa nu ma vada nenea Nica si apoi tiptil prin iarba, insfaca repede cateva mere in tricoul transformat in buzunar si apoi repede, repede inapoi spre palan si sari, cu riscul ca ai sa-ti infigi aschii de lemn in genunchi, repede inapoi spre locul de siguranta. Merele varatece sunt bune. Zemoase si dulci la o vreme cand alte mere iti fac gura punga, netereminate si puchinoase. Merele varatece merita furate precum cele din gradina Hesperidelor. Merita sa tii o vreme, ca Hercule, lumea pe umeri cat se odihneste Atlas.

Si asta fac. Asta fac in fiecare zi. Fiecare zi e un semn de intrebare catre arhitectul interminabilelor povesti. Ce ai sa-mi oferi de data asta? Ce enigma mai am de dezlegat si cum am sa o dezleg eu? Am citit oare destul? Cu siguranta nu. Sunt suficient de nebun incat sa ma bag in asta? Neindoielnic da. De ce fac asta? Pentru ca am stiut dintotdeauna ca binele exista si exista neconditionat. Pretutindeni. Exista bine in mere varatece, si in perele de la Boac, exista bine in rosia din gradina si in smeurisul in care intri pana sangerezi doar sa culegi minunile alea ciclamen, exista bine in fiecare om sau bestie si tot ce ai de facut e sa sapi dupa el cu unghiile pana ti le-ai rupt si nu-ti mai simti degetele. Stiu ca Alexandru nu ar fi facut asta. Nu stiu cum stiu asta. Alexandru ar fi fost chirurg, cu siguranta un chirurg mediocru. Alexandru ar fi stat in banca lui si si-ar fi numarat suturile. Gabriel nu face asta. Eu nu fac asta. Eu sunt o minte ca un fagure in care vin in fiecare zi albine si depun miere. Pe masura ce trec anii ma obisnuiesc cu ideea si inteleg ca inteleg mai putin si ca probabil va veni un moment cand n-am sa mai inteleg nimic. Si poate atunci am sa fac pasul in spate la peretele pe care-l pictez si va avea sens. Fresca va avea sens. Va fi un tablou ca al primilor oameni care si-au suflat mainile cu ocru in pesterile din Pirineii francezi in magdalenianul tarziu. Si am sa ma bucur de el ca un copil pentru ca in fata binelui individul are o reactie spontana. De bucurie. De elatie. De extaz total. Nu stim de ce picteaza creierele noastre. Eu nu-mi inteleg pornirea creierului de-a cauta povestile in mintile oamenilor si de-a fi mereu pregatit, la datorie, sa absoarba o noua istorie.

Si istoriile nu sunt frumoase. Sunt povesti cu draci si vrajitoare si demoni inaripati. Sunt povesti cu violenta si drama, cu final trist, atat de trist incat uneori plangi tacut in mintea ta cand nu poti sa plangi in mintea lui pentru ca e deja inecata de plans. Sunt povesti cat un desert in care ziua mori de cald si noaptea de frig.

Si apoi sunt povesti pe care tu le decizi. Tu esti mana care sufla ocru nou in mintea lui. Cel mai intim privilegiu, e ca si cum ai atinge poala lui Dumnezeu cu mana sau s-ar uita, bland la tine, dintr-un tufis in flacari. Uneori ia timp, uneori te cuprinde disperarea, uneori iti pierzi tot, te pierzi pe tine, tot ce stiai, tot ce ti-ai imaginat ca stii despre povestea respectiva. Uneori haosul cuprinde totul, rasar arme si amenintari, uneori pierzi. Uneori ramai dezamagit de tine, uneori sunt oameni pe care n-ai sa ii ajuti si sunt oameni care iti vor spune ca esti un jeg si un incompetent, un farsor si un sarlatan. Vor fi oameni care iti vor intoarce spatele. Povestea nu e niciodata blanda, buna sau generoasa cu cel care o citeste. E doar curiozitatea intorsului de pagina care il tine pe transfug in priza naratiunii si curajul de a fi acolo pana la capat.

Cred ca exista o melodie comuna pe care o canta toti oamenii de cand se nasc pana mor. Cred ca se nasc cu instrumentul si apoi cand mintea lor incepe sa cante oamenii improvizeaza precum Ainurile lui Tolkien si fiecare canta cantecul lui. O singura data in Univers. Irepetabil. Si o bucata de cantec poate va fi replicata de altcineva, luata, adaptata, schimbata intr-un fel anume. Eu? Sunt omul care acordeaza piane si se bucura cand Cantaretul, adevaratul artist, isi ia pianul in primire. Il vezi cum ii tremura mainile de anticipatie, oare are sa falseze din nou, oare se va rupe din nou coarda? Ii e teama sa o atinga, o ocoleste de multe ori, melodia nu e la fel fara clapele ramase neapasate. Faci ce ai de facut, invarti ce ai de invartit, un miracol se intampla – vorba lui Daniel Dennett – si voila! pianistul se intoarce la menirea lui de pianist.

Pe mine nu cartile m-au invatat sa acordez piane umane. Pe mine pianele umane m-au invatat sa acordez piane umane. Voi nu stiti cat de importanti sunteti pentru mine si, mai ales, pentru cei care vin dupa voi.

Ieri ea a venit cu muzica vesela a revenirii in ochi. Si mi-a povestit in lacrimi cum isi canta cantecul mai bine de cateva saptamani. Si am ascultat, umil si stupefiat ca de fiecare data, si mi-am umplut geanta cu speranta pentru negrul care va sa vie. Si povestea simplu si frumos, si cuvintele se colorau spontan in cuvintele fericirii. Si zambea ca un copil. Zambea ca un Gabriel. Nu ca un Alexandru. Si am rugat-o frumos sa isi ia timp sa scrie lucrurile astea si sa mi le dea odata. Si daca are sa mi le dea eu am sa vi le dau voua. Sa va acordati propriile instrumente la muzica ei. La muzica lor.

G

Mirage

Am lasat sa treaca furtuna. Desi furtuna n-a trecut inca am sa ma mai prefac pentru cateva minute. Imi iau un mic ragaz. Si vorba marelui Shakespeare, am sa va rog sa-mi imprumutati urechile voastre. Urechile mintii.

Nu mi-am dorit nimic din toate acestea. Si totusi lucrurile au venit natural. Ce poti sa vrei mai mult cand vei spune lucruri despre viata ta? Sute de mii de oameni care citesc, mii care comenteaza, cateva sute care vor sti despre ce vorbesc si poate cateva zeci care inteleg ce-ai vrut de fapt. Asta vor oamenii. Un Gavroche, o mascota a revolutiei, cineva care ca Moise sa-si conduca poporul afara din Egipt.

Nu practic o falsa modestie. Nu o posed. E un defect constitutional. Capul meu refuza obstinat pozitia ghiocelului.

Am intrat in bucluc din nou si din nou din cauza coloanei mele vertebrale.

Eu n-am calitatea de-a decide despre sanatate in Romania. Cel mult pot decide pentru a mea si a familiei mele. Cand ma imbrac in doctor imi asum dreptul de-a hotari impreuna cu pacientul meu despre interesul lui de-a-si recastiga bunul pierdut. Sa-i spunem sanatate e prea putin. E prea mult in acelasi timp de multe ori. Humpty Dumpty statea pe un zid. Humpty Dumpty a luat o tranta puternica. Si toti cavalerii regelui, si toti oamenii din regat nu l-au mai putut pune pe Humpty Dumpty inapoi pe zid.

Presedintele Romaniei in exercitiu a spus despre textul meu ca e un strigat de disperare, un fel de-a spune “nu ne mai batjocoriti”. E perspectiva domniei sale si o respect. Dar nu pot fi de acord cu asta. Refuz filosofia disperarii care apasa deciziile luate din nou si din nou imprejurul meu. Sunt obisnuit sa sper. Nu sa disper.

Dezastrul e un miraj. Povestea pe care am spus-o e cea in care personajul bun, adica eu, triumfa in fata raului. E inspirational, nu? Vrem astfel de povesti in vietile noastre, vrem sa stim ca cineva s-a ridicat din nou din praf si dupa ce s-a scuturat a zambit audientei. Maine la spectacol va executa din nou un salt mortal.

Vreau sa va spun lucrurile mai complicate care intregesc tabloul.

Pentru ca sunt cladit din esecuri, nu din succes. Esecul m-a condus pe mine inainte si curiozitatea celui care va sa vina, devreme ce i-am supravietuit celui care a trecut.

Am fost neobisnuit de bun la compuneri. Mama ne spunea povesti cand eram copii si sunt nenumarate nopti cand am adormit in versificatia ei – da, obisnuia de multe ori sa le spuna in versuri. Profesoara mea de limba romana ne-a dat odata o tema si nu mi-am facut-o. Luam des 10 la ea, nu mi-am pus problema ca ma va scoate la tabla cu tema. Mi-a fost frica sa recunosc in fata celorlalti ca nu mi-am facut-o si atunci am iesit in fata lor, ceilalti, si am inceput sa citesc de pe o pagina alba. Imi tremura usor mana in timp ce compuneam, din minte, fraze dupa fraze. Imi aduc aminte si acum cum tovarasa s-a plimbat linistita printre randuri, prin spatele clasei, apoi a venit la catedra, s-a asezat, eu continuam sa “citesc” cu convingere iar ea statea, impasibila, Cerber la spatele meu, si se uita la pagina mea alba. Am terminat, mi-a cerut caietul, a scos stiloul rosu. Ma asteptam ca voi lua 4 cu siguranta. A trecut in capatul paginii 10(zece) cu felicitari si o observatie pentru mine. Conditia e sa o scrii din nou cand ai sa ajungi acasa exact cum ai spus-o aici. Am crezut ca ma va inghiti podeaua.

E cel mai amar 10 pe care l-am luat vreodata.

Uneori minciunile in viata te pot duce atat de departe.

Mergeam la olimpiade cand eram copil. Foamea de competitie a familiei mele facea ca periodic, cand mergeam la concurs, sa fiu cuprins de crampe abdominale teribile si trebuia sa tin post negru cu o zi inainte de concurs pentru ca altfel intestinele imi faceau o mare figura. Cand am intrat la liceu am predat lucrarea la matematica dupa doar 30 de minute. Am luat 9.70. Am intrat al 21-lea. Nu i-am spus maica-mii ca motivul pentru care am iesit atat de repede a fost ca trebuia sa merg urgent la toaleta. Pana tarziu in viata am simtit visceral ca lucrurile bune trebuie facute pe fuga inainte ca organismul sa te tradeze.

Nu mai stiu cate note bune am luat. Stiu despre cele cateva note proaste pe care le-am luat. Am luat un singur 4 in viata. La desen. Si un singur 2. La economie. Doi-ul la economie l-am luat pentru ca doamna profesoara ne-a declarat, furibund, ca suntem imbecili si facuti la betie si ca n-o sa stim niciodata economie. M-am ridicat si i-am zis ca nu stiu de baiatul dansei dar eu cu siguranta n-am fost facut la betie. Oricat de buna a fost replica n-a contat mult in economia clasei.

Bacalaureatul meu ar fi putut fi un succes extraordinar. Ma simt si acum un fel de Al Bundy pentru faptul ca am picat cu “patru de 10 si un 4”. La matematica. Adevarul, peste ani, e ca probabil era un patru meritat. M-am agatat cativa ani buni de recorectarea facuta de profesorul Marino, intr-o duminica fatidica, a tezei mele si care sustinea ca as fi meritat 8, nu 4. Profesorul Marino era coordonatorul echipei olimpice de matematica a Romaniei. Nu mai conteaza. Tezele au plecat sigiliate cu 4.12, s-au intors sigilate cu 4.12. Zarurile erau aruncate. Viata mea era distrusa.

Tatal meu m-a sfatuit sa imi iau un an de pauza. Matusa mea spunea amuzata ca mai bine un magar sanatos decat un filosof ofticos. M-am dus in sambata aia la meditatii la fizica la doamna Marinescu, unul dintre ingerii carnivori din viata mea. Femeia aia ma tortura la fizica, nu faceam niciodata ceva bine, ma simteam un cretin de fiecare data cand mergeam la ea. Era ultimul om de la care ma asteptam sa imi dea o vorba buna. S-a uitat la mine si mi-a zis Gabi tu poti sa faci asta. Ia profesorul asta si invata-ti analiza matematica. O sa facem “Curentul alternativ” (o parte din materie) dupa ce dai bac-ul, ne raman doua saptamani, tu poti sa intri la Medicina. M-a lovit increderea ei in moalele capului. N-am sa o uit niciodata.

Profesorul meu de matematica era alcoolic. Mergeam in fiecare zi cu tramvaiul 41 undeva pe la Veteranilor si sunam la usa, raspundea buhait, apartamentul duhnea a scrumiere nearuncate. Pe masa mare din sufragerie era o sticla de votca de un litru nedesfacuta. Incepeam sa lucram si dupa 400 de mililitri devenea o minte sclipitoare. A facut din rahat bici. In august dadeam din nou bacalaureatul.

La examenul oral de romana o echipa de reporteri a venit sa filmeze “fenomenul”. Adica pe noi, cei doi elevi din Romania care picasera cu 4 de 10 si un un patru. (Ironia face ca eu am ajuns psihiatru,  ea a ajuns psihoterapeut, ne-am revazut dupa 12 ani la un training). Nu m-au intrebat pe mine daca sunt de acord, au intrebat-o pe doamna inspector sef. Doamna inspector sef care statea la birou era foarte gatita. A stat cu mine 40 de minute ca domnii reporteri sa isi poata face planul de material. M-a trecut prin toata materia. Si in ziua de azi cand trebuie sa merg la televizor am un mic frison, ochiul negru al camerei e moartea mea. Mai tarziu o alta persoana care mi-e draga, Ile Petre, m-a vindecat de fobia asta. Dar asta e alta poveste.

Am plecat de acasa la 19 ani pentru dragostea unei femei care, credeam la vremea respectiva, merita sa traiesc cu ea “ca oamenii mari”. M-am si casatorit cu ea – impotriva vointei declarate a familiei mele. Am renuntat la relatiile cu ei, am pus tot ce aveam pe casnicia respectiva. La 21 de ani eram intr-un dezastru si mai mare, sora mea mi-a dat bani pentru o avocata care urma sa ma ajute sa divortez. Eram batut, eram terminat emotional. La 21 de ani am ajuns in fata unui profesor de psihiatrie si apoi am ajuns pe canapeaua unui psihoterapeut. Vreme de luni de zile am discutat relatia cu tatal meu, moartea bunicului meu si frica mea de esec.

Viitorul era negru. Bogdan mi-a facut un mare cadou pe care il pastrez si astazi in meseria mea. Odata am plecat de la el si mi-am repetat pe drumul catre casa ca in viata n-ai voie sa ai doar o singura solutie la ceva. Cauta mereu minim doua. Alternativa. Pentru mine alternativa a venit in hazard. M-am intors la prima dragoste, la scris, la presa, la o meserie pe cate de neserioasa pe atat de spectaculoasa in formele ei senzuale.

Cand am terminat facultatea si am ajuns la McGill am fost acceptat la un doctorat in genetica psihiatrica. Birocratia si presiunea erau teribile. Am aplicat pentru o bursa Tomlinson, proiectul era facut, mentorul era in regula, trecusem de evaluarea si examenul catedrei de psihiatrie. Tot ce mai trebuia erau bani. Intr-o miercuri am primit raspunsul. Pentru prima oara in anul respectiv chair-ul Tomlinson decisese sa largeasca paleta de aplicanti si la alte domenii, nu doar sanatate mintala. Nu primisem banii. Si desi mentor-ul meu ar fi putut sa finanteze el doctoratul meu din motive obscure a ales sa nu faca asta.

M-am trezit aruncat intr-o formare strategica pe suicid si trauma finantata de guvernul canadian, 24 de ore mai tarziu plimbam aceleasi hartii la UQAM si il cunosteam pe Brian Mishara, chair-ul IASP (Asociatia Internationala de Preventie a Suicidului). Am petrecut doi ani cu ei.

Si esecurile ar putea sa continue, de la mare la mic, de la simplu la complex. In fiecare zi ma lovesc de esecul de-a fi rezolvat un caz cum mi-as fi dorit. Nu sunt un sot simplu si uneori nu sunt un sot bun. Nu sunt un tata prezent si nu sunt de multe ori un tata rabdator. Bunatatea pe care o practic se loveste de nerabdare, impulsivitate si temperamentul meu prolix. Am o tulburare de atentie, gandurile mele vin de-a valma si de multe ori vreau sa spun trei lucruri in acelasi timp. Nu invinge cel mai bun gand, stiu asta pe pielea mea. Sunt ca o papadie purtata de vant acolo unde ma duce vantul.

Nu sunt profet in tara mea. Lucrurile bune pe care le-am facut in cariera mea academica le-am facut pana acum cu oameni din “afara”. Cand eram rezident in anul I Asociatia Irlandeza de Suicidologie m-a invitat la congresul lor din Irlanda de Nord. M-am dus cu o prezentare pe un studiu facut de mine la fostul meu liceu. O luna mai tarziu m-au invitat inapoi, in Irlanda de data asta, sa le antrenez profesorii sa se descurce mai bine cu bullying-ul la adolescenti si cu crizele suicidare in scoala. Cand m-am intors in Europa, in 2008, partenerul meu din prezent, profesor de psihiatrie la Universitatea din Vienna m-a luat la bord sa lucram impreuna pe o cohorta de-a lui in Kosovo. Sunt 5 ani de atunci. Doi ani mai tarziu KHF si Universitatea din Pristina m-au chemat acolo sa le antrenez psihiatrii in statistica medicala. Un an mai tarziu aceeasi echipa am fost comisionati de UNICEF sa facem raportul anual pentru Comisia Europeana privind repatrierea familiilor kosovare din Austria si Germania. M-am trezit analist sef ONU intr-o tara vecina, inca surprins de faptul ca unele dintre ideile mele sunt acceptate si luate cu titlu de expertiza.

Nu am nici cea mai mica umbra de aroganta in timp ce scriu lucrurile astea. Coloana mea vertebrala are intr-adevar o problema, dar si mintea mea in acelasi timp. Mie Romania mi-a  dat tot. Ardealul mi-a dat o casa. Mama mi-a dat povestile ei. Familia mea m-a educat si m-a invatat sa ma spal pe maini si sa vorbesc frumos. Profesorii mei mi-au dat macaralele mintii. Fundamental, insa, Romania m-a privat de un lucru esential care e Nemesis-ul meu si boala mea profesionala. Ba chiar as spune ca Romania mi-a furat ceva care ar fi putut fi, de drept, al meu. Increderea ca felul in care eu imi vad valoarea poate fi recunoscut si de ceilalti. Ca nu voi fi lovit daca, si cand, sunt la pamant. Umblu prin Romania indoit ca cineva se uita, sau ca cineva vede. La fel cum disperarea e un miraj, la fel si calitatea momentului de-a fi cineva important pentru unul, sau celalalt.

Deci nu va lasati inselati. Apreciez cuvintele voastre frumoase. Varful momentului insa e doar o anticamera a vaii care vine. In timp ce guvernantii urla, plang, isi frang mainile ca nu exista bani adevarata moneda care e de monopol e respectul. Instructia valorii. Diagonala catre cel performant. Avem un fetis morbid pentru idiot, pentru clown, pentru paiata. Urechile imprumutate de voi sunt obligatorii pentru ca, de cele mai multe ori, astfel de cuvinte pica pe urechi surde. Ma uitam acum cateva zile la tipetele stridente ale lui Codrin Stefanescu la un om care a facut facultatea la Sorbona. Indiferent de optiunile politice ale domnului Papahagi sau de calitatea lui de politician e totusi un om care a facut studii in Franta, si a practicat profesorat acolo. Da-i Cezarului ce-i al Cezarului intr-o tara in care 90% se declara crestini.

Eu nu sunt unul dintre ei si totusi pot sa fac asta. N-am nevoie de Dumnezeu sa deosebesc binele de rau. Si n-am nevoie de performantele mele, sau de CV-ul meu, sa-mi preceada. In fata oamenilor ma duc si spun buna ziua, eu sunt Gabi. Atat, nimic mai mult. Nu domnul doctor. Nu domnul expert. Nu domnul-care-le-stie-pe-toate.

Oamenii inteligenti in Romania sunt insule de singuratate. Dezorientati, dezolati, refugiati intr-o forma de defetism patetic isi ignora uluitorul dar al mintii. Insight. Judecata. O forma de intelepciune care vine odata cu strapungerea prostiei. Ironia face ca in Romania prostia poate fi strapunsa, dar prostimea nu. Iara improstirea, aceasta devenire sociala in care din ce in ce mai multi fac pe prostii pentru a fi mai acceptabili in diverse grupuri, e un morb care castiga adepti. I-au sucombat multi, oameni a caror formatie profesionala n-ar fi trebuit sa permita asta dar, hey, cand esti intre lupi urli ca lupii.

Multumesc, tata, pentru ca m-ai invatat asta cand aveam 4 ani. Mi-ai spus odata la fantana tatic, nu e obligatoriu sa urli ca ei doar pentru ca esti printre lupi. Mi-a fost suficient. In momentele mele naive inca ma intreb de ce e atat de greu de priceput.

G

Iletrism

Discutia despre terminarea andreanum.ro a fost dureroasa. Agonizam, de la inceputul anului, despre utilitatea scrisului in formatul asta. E si vizibil, de altfel, ca ultima mea tenta de-a-mi scrie diverse ganduri aici/ de fapt acolo trimitea la o nevoie de speranta.

Mi-am pierdut-o, la inceput de 2013.

Pentru ca scriu de ani de zile in Romania si nu m-au deranjat scuipatii cat m-a deranjat un gest ridicol si malitios si nu din partea unui pacient, cat din partea unei foste colege de generatie care a crezut de cuviinta sa spuna, public, minciuni despre mine. Minciunile respective au fost preluate de altcineva, acel cineva a crezut ca face “societatii” un bine propagand o gogomanie care e totusi un mar otravit. Gabriel Diaconu, pe scurt G, dezvaluie in scrierile sale secrete profesionale.

Nu pot sa exprim in cuvinte cat de dezamagit m-am simtit. Am impins nenorocirea asta de iliteratie in privinta sanatatii mintale din 2008 incoace aproape unilateral si in variile momente in care am avut de polemizat pe tema asta mi-am asumat, singular, rolul de-a articula un punct de vedere quasi-coerent. Nu stii unde mergi cand faci asta, am mizat – si cred ca am mizat corect – pe un meta-efect care mi-as dori sa se regaseasca in constiinta publica nu a celor care (ma) citesc dar mai degraba a celor care nu ma citesc, care nu m-au cititi niciodata si care probabil nu vor sti niciodata cine sunt. Azar Nafisi scrie undeva despre Teheran ca sunt absentele si nu prezentele care fac diferenta in strazile supravegheate ale capitalei iraniene. Aidoma mi-as dori ca absentele mele si nu prezentele sa reprezinte un semn de insanatosire culturala psihiatrica a Romaniei.

Dar calcaiul meu al lui Ahile a fost dintotdeauna corectitudinea. Din josul paginii mi s-a parut corect ca oamenii sa arunce cu noroi. E divertisment. Din stanga sau dreapta comunitatii mele profesionale, in interiorul ei m-am asteptat ca oamenii vor fi tendentiosi in virtutea credo-ului caci ce-ai cu noi ba, de ce vrei sa dam cu var.

Ironia a facut ca palma a venit de la o persoana care la vremea respectiva imi era prietena.

Astfel ca am facut pasul inapoi. Mi-am retras ambasadele, am intors spatele cu buna stiinta unei prezente publice cred eu destul de consistente cel putin dupa 2010. Si m-am afundat intr-o relativa indiferenta agnostica. Dincolo de varful dealului unde-mi urcam sisific bolovanul a facut o diferenta si ca alta buna prietena de-a mea, intr-o buna dimineata, mi-a transmis ca “in anumite cercuri” se vorbeste de faptul ca eu imi discut pacientii pe blog.

Ce mici sunt oamenii. Ce pacat ca un moment am sperat in ei.

Dar totusi nu. De ce-ar fi trebuit sa fie altfel dupa ce rostogolul a inceput a se rostogoli? Cand scriam de Sorin Oprescu in Delatori si frustrati oare eram acelasi ca acum? Cand scriam in Ziarul Copiilor oare eram acelasi ca acum? Cand am polemizat cu Hadar despre hartuirea sexuala in Universitatile Romaniei (cu U mare si R mare) eram acelasi care sunt acum? Cand am condus echipa de interventii psi dupa ce-a explodat maternitatea Giulesti, si 9 luni dupa aceea, eram acelasi care sunt acum? Sau cand am facut campania din Iorga. Sau cand am dus polemica despre alaptare si autism cu Mame pentru Mame (care, ironic, m-au ajutat mai apoi cu Iorga, prilej cu care am legat o relatie decenta cu Ana Maita, aceeasi care pe pagina lor promitea ca ma reclama la CMR). Cand am vorbit despre suicidul Madalinei Manole, sau cand am scris tone, literalmente tone de cerneala despre depresia la roman eram acelasi?

A doua intrebare care m-a luat pe nepregatite, la sfarsitul anului trecut, a fost “de ce dintre toti psihiatrii, Gabi, de ce doar tu ai facut scandal despre Bereanda?”. Pentru prima oara nu am stiut ce sa raspund si m-am infricosat. In spatele retortei era o alta realitate.

Nu caut o apologie in mintea celui care citeste. Nu sunt lucruri pe care am sa le trec vreodata in CV-ul meu profesional. La fel, cei care il citesc pe G nu ii cunosc CV-ul profesional de care sunt cel putin la fel de mandru; e alta viata, e alt univers, e alta identitate si e un alt nivel de competenta.

Si Andreanum a murit. Traiasca Andreanum.

Pentru ca ma intorc. Pentru ca nu am de gand sa ma opresc. Precum George Bernard Shaw dau o replica acelora care ma intreaba, la fel de metaforic, de ce vreau toalete cu apa intr-o Londra plina de cacat si eu zic domnilor, nu pentru ei o fac ci pentru mine.

Pentru ca imi pute. Pentru ca am gresit sa cred ca daca un text sau altul pica sub tavalugul unui choice overload (inadins facut incat individul sa degaje de la cautarea unei informatii despre sanatate, si in particular sanatate mintala) vreunul dintre noi, vreunul dintre MINE, ar trebui sa isi puna degetele in sertar si sa nu mai scrie. Deci am sa scriu.

Numele meu?

G.

Porecla mea?

Mutsunake.

Ma intorc.

E martie 2013.

G

Vae victimae

Pentru omul de rând confuzia dintre victimă, victimizare, a te victimiza sau a fi victimizat e pe cât de frecventă, pe atît de dureroasă. Cutărică, se zice, a fost victima unui accident. Doamna X, spun voci prietenoase de la etajul unu, pozează în victimă. Știm, dar ignorăm cu desăvârșire colateralele termenului. A deveni victimă, în România, presupune nu doar să fi suferit un abuz din partea unei alte ființe umane dar și, cumva, să faci ”valuri”. Să atragi atenția asupra ta. Victimologia, in psihologia moldo-valahă, rămâne un domeniu al fantasticului în timp ce nivelul violenței, al agresiunii psihologie asupra individului de către om crește, an după an.

Carta Drepturilor Omului stipulează clar că libertatea față de opresie reprezintă nu doar o valoare fundamentală a umanității, dar și un bun de pierdut. Prin discriminare, fie ea pozitivă or negativă, prin marginalizare, prin vilificarea unei categorii de oameni apare preambulul, de fapt, pentru abuz.

Luna trecuta, la o cină a Comitetului International pentru Reabilitarea Victimelor Torturii, din partea ONU, stăteam, în companie selectă, lângă oameni care și-au făcut din viață un mandat pentru protejarea semenilor lor. Munca e fascinantă, de la tabere de terapie in Argentina cu copii care inhalează Poxypol la intervenții focalizate în Palestina, la munca noastră, a celor de la Universitatea din Vienna cu copii repatriați în Kosovo, eram un grup ciudat, fistichiu de oameni care vorbeau aceeași limbă a fundamentelor libertății. A devenit evident, 10 de minute după începerea conversației, că suferim, universal, în relația noastră cu el. Omul de rând. Stigma nu e doar cea pe care o iscă agresorul. Nu, stigma e ce trăiește supraviețuitorul unei agresiuni cu violență când se intoarce la el în comunitate.

Pacientul Y, o un barbat tanar cu trăsături fine, bizantine, a fost violat și bătută periodic în copilărie de fratele lui mai mare. A reprimat amintirile timp de 20 de ani, a plecat de acasă, și-a făcut o viață aiurea, în Vest. Întoarcerea acasă, pierderea unui copil au adus însă, din abis, momente grele din copilărie. Tratamentul a progresat greu, cu multe momente dramatice. Simpla conjurare a acelor sentimente declanșa crize masive de angoasă, de disociere. Una dintre problemele care a apărut în munca de echipă pentru Y era că familia, părinții, nu au știut nimic de asta. Nici el nu a vorbit, lucru pentru care se pedepsea, dar nici oamenii n-au văzut. Jumătate de an mai târziu Y s-a hotărît, în imprejurări dure, să vorbească. Te-ai fi așteptat că oamenii vor reacționa empatic, te-ai fi așteptat că vor înțelege calvarul pe care l-a trăit în tot acel răstimp. Când a venit vremea, însă, stupoare. Tatal lui Y, o persoana extrem de religioasă și cu o convingere aproape delirantă că Dumnezeu e sus și vede, a ascultat, a înghițit de două ori în sec și apoi a spus, ”ei, probabil exagerezi tu, erați copii amîndoi, poate că fratele tău a vrut sa încerce ce vedea în revistele ălea, mai știi că l-am prins cu ele, de ce vrei tu să dezgropi morții acum?”…

La prima venire la cabinet Z. tocmai își ratase, prin epuizare, cariera altfel strălucită. Nu știa exact de ce a venit, poate era depresia, poate era furia, poate că pur și simpu îi ajunsese. Z. e minionă, vorbește suav ca și cum ar ține o predică unui copil mic. Cinci minute înainte de final un comentariu întâmplător, dar țintit din partea psihiatrului despre femeile care se victimizează Z. izbucnește și, 25 de ani după întâmplările cu pricina, descrie scene absurde de abuz sexual din partea fratelui mai mare. Mărturisește (spre deoesebire de Y), că ea chiar a ajuns atunci să îi spună mamei, cât se poate de clar, că R. o atinge acolo, că a pupat-o acolo, că încearcă să îi bage degetul acolo și pe ea o doare, și vrea să se termine. Plângea. Mama a asigurat-o că va discuta cu R., dar că între timp mai bine e să nu vorbească despre asta cu alți copii, cu doamna educatoare, mai bine să rămână un secret. Nu știm dacă mama a vorbit, sau nu, cert e că zile mai târziu R. a intrat din nou în cameră, și abuzurile au continuat timp de 8 ani. Z. nu s-a mai dus vreodată spre maică-sa.

Și toate pentru că, în România, e interzis să te plângi, e interzis să vorbești deschis, așa cum n-ai voie să fluieri în biserică la fel și cuvântul sex iscă rumoare în familie, între prieteni, în comunitate. Există o realitate dezinhibată, exaltată a marilor orașe unde viziunea pornografică asupra sexualității a corupt mult din psihologia atașamentului și noțiunea de intimitate, dar mai există și alta, a satului, acolo unde se întâmplă veritabile orori, fizic și sexual se amestecă în supa primordială a violenței, tăceri de batic ale unor femei care nu vor spune vreodată asta preotului iar dacă spun, sunt sfătuite să se roage că vor fi iertate. Mărturii merg în mormânt cu diversi duhovnici, iar deasupra stă un Dumnezeu al hazardului, și recoltelor.

Avem nevoie să facem mai mult. Vorbitul e bun, dar nu destul. Experiența mea e că invariabil ating sufletele oamenilor când le istorisesc povești în care cineva, victima, suferă la mâna abuzatorului ei. În faza respectivă auditoriul pare că înțelege, se raliază moral și emoțional ”taberei drepților” dar apoi, cînd iese din preajma unor oameni la fel de motivați ca și el, înapoi în comunitatea de urlete, țipete, bătaie ruptă din Rai și promiscuitate mascată nevoia de a dispărea, de a fi camuflat social prevalează, și bunele intenții sunt acoperite cu o mâzgă morală, cea a argumentului că ”oricum, ce poate face o simplă persoană”. E treaba orișcui, și de fapt nimănui. Prin asta, lipsa oricărui samariteanism, ne supunem, docil, unui viitor în care victimizarea rămâne o sursă de segregare socială, în care pasivitatea justifică violența, în care tăcerea normalizează abuzul și de la un punct încolo îl transformă în normă.

Deci citește și dă mai departe. Victima este o persoană asupra căruia ceva, sau cineva, comite un abuz. Victimizarea e procesul paralel prin care ea, victima, este marginalizată iar abuzatorul caută să își normalizeze comportamentul, de fapt victima e de vină și nu el. A te victimiza, în revanșă, e proprietatea unui abuzator de a externaliza vina asupra propriului comportament, de fapt el nu e un violent, de fapt a avut o copilărie nefericită. Victima suferă (și) prin victimizare. Auto-victimizarea e un mod de-a obfusca această realitate, că prin violență abuzatorul comite o crimă.

G

Eigen Rosenhan

Gata cu povestile, e timpul pentru o discutie serioasa. In cel mai recent articol al sau pe blog, Vlad Stroescu vorbeste despre regresie, indeosebi regresia pe care o manifesta pacientul hospitalizat. E un articol elegant, merita citit.

Undeva, relativ pierdut in text, exista o mentiune la experimentul Rosenhan, de fapt o trimitere la studiul facut de Dave Rosenhan acum mai bine de 30 de ani. Studiu. la vremea respectiva publicat in Science, e citibil aici. Pentru cel care are dificultati, in esenta e o initiativa de-a trimite niste oameni normali in spitale de psihiatrie. Oamenii se prefac ca au simptome psihiatrice si trec nedetectati prin camera de garda, ajung pacienti si, precum in nuvela pentru copii a lui Frank Tashlin, “The Bear that Wasn’t” sunt tratati ca atare desi, dupa toate aparentele, dincolo de “acuzele” lor initiale odata internati se poarta perfect normal. Rosenhan discuta, pe alocuri elocvent dar de multe ori in relativ disconfort, despre calitatea serviciilor intr-un spital de psihiatrie, la vremea respectiva (ca sa punem in parametri istorici) initiativa APA de-a categoriza diagnosticul psihiatric, notiunea de stigma si salienta ei (odata pacient psihiatric, vesnic pacient psihiatric) samd.

Merita amintit si raspunsul lui Rob Spitzer, “taticul” DSM-ului, la acea vreme. Spitz a retortat ca daca el s-ar fi intamplat sa bea un pahar de sange, sa i se faca rau si sa-l verse si-ar fi ajuns la o camera de garda si-ar fi omis sa zica povestea cineva i-ar fi pus, probabil, un diagnostic de ulcer. Rosenhan a contra-argumentat ca daca diagnosticul ar fi fost mentinut, saptamani mai tarziu, in absenta evidentelor, cu siguranta ar fi fost si asta o problema.

Se pune deci intrebarea. Este diagnosticul psihiatric excesiv de inclusiv? Imbolnavim oameni asa, de amorul artei? Radu Teodorescu, unul dintre putinii psihiatrii romani pe care-i admir, are un editorial acum vreo 2 ani in Rev Rom Psi unde dezvolta o tema similiara, undeva in liniile ca am ajuns sa diagnosticam “peste 350 de boli”, adica in loc sa curbam fenomenul psihopatologiei n-am facut decat sa o structuram poate artificial, poate excesiv, dincolo de granitele bunului simt. Sanatatea mintala a devenit un business cu o pastila pentru fiecare of.

Ma regasesc cu greu in spusele lui Rosenhan, Spitz sau Radu Teodorescu. Nu imi place nici finalul sec, revolutionar al articolului lui Vlad. Chix abdicatio la relatia dintre spital si regresie. In primul rand, era firesc sa NU poti falsifica statutul de pacient astfel incat sa patrunzi intr-un spital de psihiatrie? Cu siguranta nu. Ironia face ca majoritatea celorlalte specialitati sa contina “false categorii” care uneori sunt tratate ad nauseam, fara succes, pentru hipertensiune, diskinezie biliara, tulburari ale tranzitului intestinal, simptome neurologice inexplicabile gen ataxie, distonie, parestezii, sincope, lipotimii etc – in care caz eu, psihiatrul, vine sa certifice ca de fapt persoana nu are o boala extraterestra ci somatizeaza, are o forma de stress post-traumatic, o tulburare severa a personalitatii sau, mai rar, o forma de tulburare deliranta de tip somatic cu ceea ce se numesc cenestopatii. Spre ghinionul tuturor, deci, Rosenhan n-a avut interes sa clarifice pozitia pacientului pe o sectie de cardiologie, caci ar fi fost surprins sa afle ca hospitalismul e trans-specialitate si nu tine musai de nosologia psihiatrica, de lexiconul psihiatric sau de atitudinea personalului fata de pacient, cat despre un efect, tot psihologic, observat de colegii dansului cativa ani mai devreme in la fel de cunoscutul experiment Stanford. Psihologii, finantati de Veterans Affairs Dpt. au putut sa observe inca de acum 41 de ani, cativa ani inainte de articolul seminal al lui Dave R., ca indivizi grupati intr-o societate care administreaza puteri, oricare ar fi ele, vor fi tentati sa abuzeze de ele. E un fenomen universal, si doar tendentios poate fi adus doar in gradina psihiatriei.

Propunerea unor astfel de oameni, fie ea si voalata, este ca boala psihica este o alegorie, o metafora, un eres. Prin asta, in numele unei fariseice miscari anti-stigma, onorabilii nu fac decat sa dea o palma tuturor acelora pentru care schizofrenia, depresia, panica, obsesia, dependenta sunt realitati dureroase, cotidiene. Putem petrece pana la epuizare timp in dezbateri sterile despre cazurile inconcludente, despre outlier-i, despre minoritatea care falsifica majoritatea sau, pur si simplu, putem discuta enorma majoritate pentru care nu exista rosenhan, sau stanford. Psihiatria nu a evoluat ca o perversitate intelectuala, si toti acesti domni vor uita poate un adevar simplu, cum ca psihiatria a evoluat din nevoia de a explica, recunoaste si in cele din urma trata probleme de sanatate. E axiomatic, si pana la urma dincolo de un diagnostic “stigmatizant” ramane pacientul suferind. Ce vei sacrifica mai intai, felul in care e el privit de societate sau felul in care va functiona in domenii si altele decat sociale?

Modelul bio-psiho-social al  etiologiei bolii psihice inca sufera de o falsa democratie. Vor fi unii care spun ca e 100%, sau 100% psiho, sau – cum reiese din diverse ditirambice antipsihiatrice – 100% social. In fapt e variabil un pic din tot, si toate, si remediu, tratament si vindecare musai sa vina din oricare astfel de domenii atata timp cat oamenii sunt dispusi sa coopereze unii cu ceilalti. Rar se intampla, totusi, asta pentru ca psihiatria e una, si psihiatrii alta, pentru ca psihologia e una si psihologii alta. Nenorocirea e ca rarissim poti pastra vana vocationala intr-o lume in care adventul farmacologiei a lasat multi terapeuti capabili pe drumuri; la fel, esecul farmacologiei a falimentat cateva laboratoare si branduri farmacologice. Financiar, psihofarmacologia a triumfat, vorbim de o piata de miliarde si miliarde de dolari dar in care – atentie – principalele faux pas-uri nu sunt facute de psi, cat de alte specialitati care prescriu, vezi medici de familie, GP’s, cardiologi, gastroenterologi, oncologi samd.

In Romania, de exemplu, Xanax a fost cea mai prescrisa pastila a tuturor timpurilor inafara poate de aspirina, dipiridamol iara din clasa psihotropelor rudotel, distonocalm or extraveral. Cine a condus asaltul la baioneta? Psihiatrii? Nu. Au fost cardiologii, au fost internistii, au fost toti cei care aveau pacienti agitati, anxiosi, si care au gasit in Xanax un mic miracol. Vad astazi pacienti care iau de 5, uneori 10 ani de zile neintrerupt medicamentul cu acordul gratios al medicilor lor de familie pentru care functioneaza paradigma “daca functioneaza, de ce sa strici”? Pentru acesti pacienti patrimoniul psihologic, psihiatric al stiintei noastre comune despre boala mintala nu are voie, nici anno 1975, nici 2012, sa fie in vreun fel periclitat de cea mai mica suspiciune, cum ca avem de-a face cu o perversie a mintii.

Boala psihica e reala. Reala ca mine si ca tine. Reala ca formula dioxidului de carbon si ca valoarea impozitului fix pe profit. E o realitate pe care o pictezi cu instrumente vesnic perfectibile, cu filtrul subiectivitati si cu gandul ca un apus de soare in Toscana nu seamana cu unul in Madagascare (desi e acelasi apus, si acelasi soare). Modele cauzale, spunea undeva de mult Mugur Ciumageanu la un workshop, au nevoie sa fie inlocuite treptat de modele contextuale, adaptate fiecarui pacient. Si noi, si psihologii am cautat sa emulam strategia bazata pe evidente a altor specialitati medicale. Dar o depresie majora nu seamana, calitativ, cu un infarct miocardic de circumflexa dreapta, sau cu o litiaza renala. Daca organele au o forma de homonimie topometrica si n-au nimic “unic” in ele, constiinta unui om are, dincolo de domeniul universal, general partajat, si insule de unicitate. O viata de om pierduta e o specie pe veci disparuta, care nu se va mai inventa – sansele sunt – niciodata. Pe de alta parte schizofrenia, depresia samd au cronoplasticitate, un depresiv in vremea lui Moise e un depresiv in vremea lui Rosenhan, o halucinatie in vremea lui Platon e o halucinatie in vremea lui Reagan samd. Cu noi, sau fara noi realitatea psihopatologiei se scrie, si se va scrie.

Le spun pacientilor mei ca pana in ziua in care au ajuns sa sufere o afectiune psi, de orice fel, traiau naivitatea unei stari de sanatate mintala in care mintea, de fapt, nu exista pentru ca ei, pacientii, nu-si pusesera niciodata problema adevarului cum ca au o minte de pierdut, sau de imbolnavit cum este cazul. E o pata oarba a creierului, nu-si poate gestiona functionarea software-ului la fel cum poate aprecia functionarea tegumentului, sau a muschilor, sau a plamanilor. “Regresia” de care vorbeste Vlad in articol e si o reactie adaptativa la confruntarea cu Bestia, si doliul la pierderea copilariei inevitabile anterioare. Un atac de panica imparte existenta in “inainte” si “dupa”. Un episod depresiv major, insomnia intractabila, mania, diateza suicidara, psihoza lasa in urma amintiri intens dureroase, suparatoare pentru individ marcat de ce-a trait net mai mult decat felul in care unul, sau altul au ales sa numeasca asta. Nu cuvintele stigmatizeaza, cat sensul pe care li-l dau oamenii.

G

E pur si muove

Acesta este un text pe care l-am inaintat redactiei EvZ pentru a fi publicat. Il consider mai mult decat un drept la replica, il consider o chemare la bun simt.

 

Randurile care urmeaza fac referire la articolul recent din Evenimentul Zilei „Despre pacatul sinuciderii” semnat de Florian Bichir. Le scriu nu ca unul amator de-a critica „pravilele” practicate de religia crestina ortodoxa in 2011, ci ca suicidolog, adica psihiatru cu supra-specializare in comportament suicidar. Imi asum o pozitie de expertiza si sunt pregatit sa elaborez pe marginea fiecaruia dintre argumentele pe care le prezint in urmatoarele, daca va fi nevoie.

Sa clarific, avant la lettre, motivatia de-a combate formula sinucidere = pacat. Ofertantul de religie spune asa: Dumnezeu a dat suflet omului, Dumnezeu a dat viata, omul nu are dreptul sa o ia, este stipulat in regulamentul X, Y si Z de catre autoritati incontestabile, adica Iisus Hristos si Dumnezeu insusi prin Decalog. Mai mult, lucru mentionat de domnul Bichir in articolul sau, animalele nu se sinucid, dovada ca doar omul, care poseda suflet, este „tentabil” de acest pacat caruia ii pica prada. Dincolo de retorta implicita propozitia comporta o doza de adevar, dar si de absurd. Suicidul dintr-o perspectiva cognitivista, adica a mortii planificate de propria mana, presupune o abilitate de a avea in „interiorul” mintii o apreciere asupra ce inseamna viata, „darea” si „luarea” ei. Or un oricare animal, cu exceptia omului, nu poseda o teorie a mintii atat de elaborata incat sa isi defineasca viata ca obiect abstract, si deci luarea si darea ei.

Pe de alta parte, omul impartaseste toate genele lui, tot materialul lui ereditar, cu oricare alta fiinta vie intr-o masura oarecare si deci partajeaza si o „bucata” de suflet cu restul vietatilor. Daca spui ca „doar” omul are suflet, adica univers interior abstract, adica o minte in minte, dar doar omul, te afli deja intr-un loc periculos pentru ca asta inseamna ca un caine, sau o pisica, sau o ciocarlie nu au deloc suflet, si atunci de fapt lipsa sufletului lor prilejuieste absenta suicidului; carevasazica si omului, daca i-am „lua” sufletul, l-am vindeca de suicid caci n-ar mai avea ce ucide.

Dincolo de argumentul epistemologic vine insa si cel cronologic. Pravila de la Targoviste sus invocata de domnul Bichir si des intalnita mai ales cand religia e chemata sa remarce despre comportament suicidar, dateaza de la jumatatea secolului al XVII-lea, mai exact 1652. Un reper istoric rezonabil pentru a plasa un astfel de codex in starea Europei la acea vreme este probabil Galileo Galilei, care murise cu 10 ani inainte; cu alti aproximativ 10 ani inainte avea loc legendarul dialog cu Inchizitia in care i se cerea sa admita ca Pamantul, si nu Soarele, stau in centrul Universului creat de Unul Dumnezeu la care Galilei raspunde, exasperat, e pur si muove, adica „si totusi se misca”, adica Pamantul totusi graviteaza in jurul Soarelui, si nu invers!  Putem admite ca intr-o astfel de configuratie a lumii sinuciderea, luarea vietii, tradarea legamantului cu Divinul, nu poate fi explicata intr-o altfel de nota decat cea religioasa, in care suicidul este sacrilegiu si deci merita pedeapsa cea mai severa. La epoca respectiva, cu aproximativ 200 de ani inainte de Philip Pinel si primii muguri ai psihiatriei, 200 de ani inainte de primul manual de psihiatrie romanesc scris de Alexandru Sutzu (Soutzo), 250 de ani inainte de Marinescu si seminala lui coloratie argentica pentru tesutul nervos, este rezonabil sa gandim ca paralela suicid = pacat se impunea ca cea mai plauzibila explicatie inafara uneia mai adecvate.

Suntem in 2011. E vremea unei explicatii mai potrivite. Cred ca Biserica Ortodoxa Romana are oportunitatea sa priveasca evidentele. Cred ca practicantul de credinta are prilejul sa evalueze realitatea si, in masura in care realitatea ii ofera un raspuns mai bun decat cel original, sa il admita.

Suicidul este o boala. Ca anumite boli inca pot fi considerate pacate de biserica nu caut sa dezbat aici, vreau doar sa prezint evidente pentru anterior numita afirmatie.

O boala recunoaste cateva caracteristici esentiale. In primul rand e vorba de manifestarea ei care e relativ stabila de la individ la individ; simptomele seamana intre ele; se deosebeste prin granite relativ clare de „alte” boli cu care se poate afla, sau nu, in asociere; are o reprezentare intr-o populatie geografica pe axele de timp si spatiu; si  poate cel mai important, este tratabila si/ sau curabila.

In reprezentarea unui model de suicid ca boala probabil primul mare adevar e ca suicidul este o afectiune in buna masura genetica. Evidente despre un astfel de adevar incep acum 25 de ani in munca lui Jan Egeland cu familii Amish in America de Nord. Egeland a observat ca printre minoritarii Amish, populatii inchise genetic, in care membrii nu se casatoreau cu „straini” si deci pastrau un bazin genetic stabil de-a lungul a 5 – 6 generatii anterioare, suicidul nu era un fenomen sporadic, ci „agrega” in familii. Aceasta agregare familiala facea ca riscul de sinucidere a unui progen cu un parinte suicidar sa creasca, exponential, cu un factor de multiplicare de 4 – 5 ori. Aceasta calitate era independenta de practica laica si/ sau religioasa a adultilior Amish, crestini mennoniti a caror organizare – si aici ma intorc la pravila de la Targoviste – dateaza de undeva din aceeasi  perioada.

Evolutia cercetarii in genetica psihiatrica a explodat odata ce Mary Asperg a aratat, la cativa ani distanta, ca in lichidul cerebro-spinal al persoanelor moarte prin suicid exista niveluri scazute ale unui produs de metabolism al serotoninei. Pentru prima oara, dupa munca lui Egeland, cineva facea trecerea de la o ipoteza ca suicidul e o boala genetica la un posibil mecanism biologic care sa explice o astfel de agregare. In interiorul a 10 ani, in perioada 1990 – 2000, literatura a beneficiat de o crestere exponentiala a analizelor genetice pe acele structuri responsabile de sinteza, si metabolizarea monoaminelor (adrenalina, dopamina, serotonina). Toate au aratat ca in creierul persoanei care se sinucide exista o anomalie genetica semnificativa, omniprezenta, in gene responsabile de functionarea lobului frontal & temporal care genereaza alterarea dispozitiei, tulburare de somn, comportamente impulsiv-agresive pe termen scurt si exitus prin autoliza, adica tentativa de sinucidere. Acest model teoretic a putut fi replicat in conditii de laborator si extins, in ultima decada, si la alte componente ale functionarii creierului, anume sistemul glutamatului si al poliaminelor.

Laboratorul din care fac parte, Grupul McGill de Studii asupra Suicidului (MGESS), din cadrul Universitatii McGill, Montreal, Canada, este unul dintre cele cinci agreate  pe mapamond de Organizatia Mondiala a Sanatatii pentru elaborarea unei intelegeri sistematice asupra bazelor neurobiologice ale suicidului. In ultimii 10 ani Grupul MGESS a publicat peste 150 de articole in jurnale de prestigiu in care am aratat ca a) 95% din persoanele care se sinucid sufereau de o boala psihica diagnosticabila la momentul decesului; b) virtualmente toate persoanele moarte prin suicid aveau o dereglare in functionarea genelor pentru serotonina, adrenalina, dopamina, dar si altele cum ar fi gene pentru leptina, pentru receptorul pentru corticotrofina, gena trkB implicata in influxul de calciu rapid astrocitar, sau SSAT, responsabila de moartea prin apopotoza a anumitor celule, c) mecanismele cele mai probabile prin care suicidul se transmie pe verticala, la copil, sunt legate de trasaturi impulsiv-agresive si rigide cognitiv; acestea la randul lor sunt determinate de reactivitatea la stress a individului respectiv.

Foarte important, toate aceste elemente apar independent de alte boli psihice si/ sau fizice, de etnie, rasa, orientare politica sau religioasa. Varietatea prevalentei suicidului in diferite populatii, de la foarte rar cum e la populatiile meridionale la relativ des cum e in populatiile ugro-finice (Ungaria, Finlanda), tine de expresia acestor gene in aria respectiva.

 

Nu ma astept ca Biserica sa inteleaga, pe nemestecate, ce este acela un polimorfism al transportorului pentru 5-hidroxi triptamina. Nu ma astept ca Biserica sa inteleaga ce inseamna neuroticism. Ma astept ca Biserica, intr-o epoca departe de Evurile Negre, sa-si reciteasca acele pargrafe de pravila care sunt rusinoase prin ignoranta lor, prin cruzimea pe care o arunca in randul unora pe care-i imparte la mijloc, sau la margine de cimitir. Devreme ce „boala mintala” este o scuza pentru suicid, dar suicidul e pacat, hai sa admitem ca suicidul este o boala mintala si sa ii ingropam pe acesti oameni dupa buna lor contributie la comunitatea din care au provenit, nu ca pe niste ciumati. Imi pare ca suferinta, stigma, indepartarea supravietuitorilor din comunitate prin atitudinea ostila a Bisericii e o ignorare formala a realitatii de care am adus aminte, punctual, in cele de mai sus. In Romania, in fiecare an, se sinucid aproximativ 3000 de persoane. De-a lungul ultimilor 20 de ani de libertate sansele sunt ca au murit, prin suicid, cam 60 de mii. Fiecare din acesti oameni avea o familie care, in medie, numara 6 – 8 persoane. O jumatate de milion de oameni, in Romania, in ultimele doua decade numai, au fost afectate de suicidul cuiva drag.

In parcursul unei vieti aproximativ 75% din populatia sanatoasa se va gandi cel putin o data la sinucidere. Unul din 10 oameni va incerca, cel putin o data, sa se omoare. Suicidul este prima cauza de mortalitate prematura a omului tanar, a adolescentului. Calea finala catre suicid, depresia, afecteaza una din 3 persoane! Aceste cifre cu siguranta nu erau cunoscute la anno Domini 1600, dar sunt cunoscute acum. Ce va face BOR cu astfel de evidente? Cui le va lasa? Imi pare o impunitate cel putin la fel de mare ca cea care l-a fortat, pe Galilei, sa exclame „e pur si muove”. Asemenea am sa zic si eu despre o boala numita suicid, si totusi exista.

Gabriel Diaconu, MD, psihiatru, investigator asociat McGill Group for Suicide Studies, Membre associe CRISE (Centre de Recherche sur le Suicide et Euthanasie), lead analyst UNICEF.

Trauma si sanatatea mintala

Nu m-as fi oprit, astazi, aici si acum la subiectul traumatologiei psihiatrice, o specialitate quasi-inexistenta azi in romania (si deci o preocupare de-a mea, dupa 5 ani de suicidologie) daca n-as fi primit un telefon. Fata unei foste paciente de-ale mele a fost internata, aseara, la o sectie de Toxicologie dupa ce-a ingerat mai multe pastile de Xanax si Rudotel. Are doar 16 ani. Din fericire timpul scurs intre ingestie si spital a fost suficient de scurt. Nu era in pericol sa moara, dar din nou nu cunoastem toate variabele care ar fi putut sa rupa, la un moment dat, “spinarea camilei”.

Si-apoi, tot in aceasta dimineata, o alta clienta si buna prietena de-a mea m-a rugat sa comentez asupra unui raspuns privind articolul meu pe Pavor Nocturn din Ziarul copiilor. Un domn aproape a murit de soc anafilactic, cu ceva timp in vreme, dupa o banala injectie de penicilina. Ulterior au aparut simptome de anxietate severe, veritabila fobie de a lua medicamente, dar si consumul de anumite alimente etc. Dansului i-am oferit un comentariu potrivit cerintelor lui specifice.

Aici insa voi vorbi de legatura inevitabila intre trauma, si sanatatea psihica a omului de rand. Imi aleg cu grija cuvintele pentru ca am nevoie ca cititorul sa inteleaga ca prin trauma vreau sa includ absolut tot, de la injuria fizica, accidentala sau voita, la trauma bolii fizice asupra psihicului uman (si derivata directa, folosirea unui serviciu de sanatate), si nu in ultimul rand acele traume imaginate, din domeniul aperceptiv, care semiologic sunt mai degraba obsesii sau idei prevalente, interpretari traumatice asupra unor evenimente altfel benigne, la care vasta majoritate a oamenilor n-ar suferi consecinte. O “trauma” de aici inainte o identific a fi fiind un incident disruptiv de durata si intensitate suficiente incat sa altereze psihismul uman al omului.

Si-atunci inseamna ca traim o trauma permanenta? Da. In fapt, si de drept, organismul, dar si constiinta umana, traiesc intr-un stress informational permanent. Starea de “bine” asa cum e ea descrise de fiecare dintre noi e pe o muche de cutit in care contraste teribile uneori contribuie la un echilibru fragil, instabil, si destabilizabil. Robustetea unui psihic, asa cum exista ea in folclor (“are nervii tari”) este un mit, si in sine psihopatogena. Mai degraba elasticitatea virtuoasa a psihicului, si abilitatea lui de-a imbratisa diversele momente de mare pericol, ii confera rezilienta, lucru despre care altfel am discutat si in anii trecuti in alta parte.

Organizatia Mondiala a Sanatatii plaseaza sanatatea mintala vag, si voit astfel, intr-o zona de echilibru a acestei stari de “bine”. Evident, binele trebuie sa fie sustinut, sa includa facultati de discernamant, de orientare in timp si spatiu, si de orizont de asteptare pentru viitor. Pe de alta parte, un om poate fi mizerabil, si totusi sanatos mintal sau, dimpotriva, suferi de-o patologie psihica suficient de urata incat sa-i modeleze viata (“sa i-o afecteze in cel putin doua domenii semnificative”) dar totusi trecuta sub pres prin variabile cogenere, psihosociale, in care omul traieste dupa o functie la randu-i elastica, si nu in statistica proportiilor si-a probabilitatilor.

Atunci cand un factor exogen izbeste in individ, evident este ca acesta va avea o reactie. Nu rareori reactia acestuia, pe moment, este de a nu avea de fapt vreun raspuns, lucru insuficient clarificat de societatea noastra, rareori clarificat de parinte, sau incurajat de profesionistul de sanatate. Alteori apare un raspuns paradoxal, aberant, si-aici adeptii teoriei freudiene a dezvoltarii psihicului au adus o contributie bogata, si fistichie, dar din pacate marcata de erori fenomenologice teribile. Adecvarea raspunsului la stress, trebuie de-asemenea remarcat, e utopiana. Mai degraba e regula, sau exceptia, ca raspunsul la factorul de stress e unul iesit din comun in masura in care acesta este unul, tautologic or ba, “ceva iesit din comun” la randu-i. In cazul asa-zis fiziologic, raspunsul e unul exagerat, radical, remarcabil prin simplitatea lui evolutionara, unul care transforma omul intr-o unealta cinetica, de “fight, flight” (sau …freeze). Lupta sau fugi, aceasta-i intrebarea. Indiferent de ce se intampla, daca e vrabia de pe gard sau arma de la tampla, omul nu stie, evolutionar, sa raspunda la amenintare decat astfel. Curios, sau nu, in fuga din fata ursului nu prea conteaza cu ce medie ai terminat facultatea, sau daca vorbesti limbi straine. Conteaza insa daca ai mai vazut vreodata ursul, daca stii ce-i aceea urs, ce poate sa-ti faca, daca ai o “teorie a mintii” privind ursii, recte interpretezi pozitia lui de intentionalitate (“daca isi arata dintii asa ce-o fi vrand sa zica? hm), si nici una dintre aceste procese analitice nu dureaza mai mult de 0.3 secunde – 0.5 secunde, timp in care tu deja ai luat-o la sanatoasa. Cred, in fapt, ca raspunsul la stress este primul mare argument pentru care putem conchide ca exista si altceva decat constient, sau ego, si ca nu se refera la drive, sau instinct de conservare, sau altceva. Explicatiile originale sunt fascinante, dar din pacate eternamente depasite cronologic.

Uneori, si aici ajung la elementul central al expozeului meu, efortul de gestionare a factorului stressant reprezentat, (NB: nu cel real) are calitatea de a parazita functionarea individului in alte arii. Inima poate ceda. Plamanii la randu-le. Articulatiile pot sa nu mai faca fata cerintelor. Creierul nostru primitiv n-are mila de organism, si il biciue de toti banii ca sa traiasca sa mai vada o noua zi. Si daca exista o bataie in aval, in periferie, corect este sa spunem ca exista una si in amonte.

Trauma, stressul reprezentat psihic, este asadar principalul candidat deterministic al bolii mintale. Paradigma functionala, la acest moment, este ca in triada bio-psiho-sociala a individului raportul elastic intre stress, si vulnerabilitatea individului (genetica, biologica, habituala deci fenotipala) da masura aparitiei bolii.

Corolarul direct este ca, cel putin teoretic, o solutie terapeutica in fereastra de oportunitate la trauma ar putea rezolva, si vindeca, boala mintala contingenta. Dificultatea nu consta doar in descoperirea acelor solutii terapeutice. Nu, de fapt ce frustreaza medicul psihiatru, si pe pacientul sau, de o victorie in lupta cu suferinta acestuia din urma este ca in 9 din 10 cazuri efortul lor se desfasoara dincolo de fereastra de oportunitate, la distanta de debutul problemelor pacientului, si cu resurse in permanenta amenintate, si limitate.

Astazi, aici, nu caut insa sa elaborez acele 9 cazuri din 10. Am sa aduc in discutie urgenta majora data in acel 1 din 10 cazuri, cand avem ocazia sa fim acolo in proximitatea unui eveniment traumatic, cu potential psihopatogen. In lumea larga, si multumesc aici discutiilor elaborate avute de-a lungul timpului cu Frank Campbell de la Centrul de Postventie din Baton Rouge, New Orleans, Lousiana, cu Vamik Volkan, cu Michel Toussignant de la UQAM, dar si cu altii, profesionistul de sanatate mintala al secolului XXI trebuie sa iasa din zona de pasivitate, si sa devina un partener in tratamentul psihopatologiei de urgenta, de interventie. Aici suicidologul are o calitate particulara, anume ca exista instante in care o tentativa de suicid e o trauma in desfasurare, cu diversi timpi narativi. Dar nu doar suicidologul. Psihiatrul are oportunitatea sa intre, profesional, in viata acelora care au suferit trauma, si care normal ar trebui sa treaca printr-un minim screening, si apoi debriefing, personal cu privire la incidentele recent petrecute. Fie ca vorbim de abuz fizic sau sexual, sau accidente rutiere, evenimente sociale remarcabile ca divortul sau moartea unui apropiat, dar si disponibilizarea de la locul de munca, frigul sau caldura extreme, traumele survenite la locul de munca sau derivate direct ale profesiei (inclusiv medicale) sau cele care sunt contemplate in mass media si care rezulta in distress ar trebui sa fie, conceptual, vizitate sau revizitate de profesionistul de sanatate.

Din pacate ignoranta nu adasta doar de-o parte a baricadei. Pacientul nu este obligatoriu de vina pentru ca nu stie decat rarissim sa distinga cele discutate mai sus, la fel cum medicul sau profesionistul de sanatate nu sunt obligatoriu afoni pentru ca nu identifica nevoia in comunitatile lor profesionale de un psihiatru de legatura. Nu disput aici oportunitatea existentei unui spital de Psihiatrie senso stricto, dar ridic problema obligativitatii ca orice centru medical secundar, sau tertiar, sa aiba un psihiatru, sau mai multi, de resedinta, si nu oricum, ci oameni care sa isi stie traumatologia psihiatrica suficient incat sa poata sa ofere o interventie de calitate.

Nu vom putea vreodata defini natura umana inafara stress-ului; trauma e nucleul magnetic al existentei noastre, la fel cum anormalul si curiozitatea privindu-l in fata confera nu doar omului, dar intregului spectru eucariot, sansa de a se perpetua, de a transcende. Nu exista evolutie in vid informational, iar trauma e informatie. Suferinta, durerea, uneori atroce si inescapabile, sunt toate mesaje cu drept divin atunci cand convii, macar pentru un moment, ca acestea impreuna ofera un domeniu de referinta pentru dezvoltare, si-apoi integrare, a paletei mult mai largi de abilitati emotionale, si comportamentale.

G.

Diagnosticul psihiatric: o necesitate, un deziderat, un moft?

Vine o vreme in experienta fiecarui profesionist cand se vede pus “fata cu reactiunea” mai rau decat conul Leonida. Una este meseria despre care teoretizezi, cea despre care vorbesti prin saloane frumos parfumate (acolo unde exista de obicei o audienta hiper-impresionabila), alta este cea pe care o aplici in momente delicate, veritabile “clipe astrale” asa cum inspirat le numea Stefan Zweig.

Pacientul psihiatric devine pacient din proprie initiativa (si invariabil tardiv in suferinta lui) sau din motivatia ambientului (si de obicei mai precoce; ne referim la parinti, tutori sau mana lunga a legii) sau atunci cand intra in coliziune cu psihopatologia bruta, nenumita, aceea care poate sau nu crea o impresie subiectiva de boala, de anormal, de tulburare dar care ii destabilizeaza nespecific rutina. Starea generica de “rau” este adeseori, in psihiatrie, una care capata redundanta si circularitate – sau dimpotriva e obfuscata de o nemaipomenita, iesita din comun stare de bine. Pentru profesionist, constatarea subiectiva  a “nebuniei” cu care se confrunta trebuie ca de fiecare data pleaca din curiozitate, si insoteste acelasi ciclu al redescoperirii pe care l-au stabilit Kubler si Ross. Psihopatologia are, poate mai mult decat in oricare alta zona a medicinei, o aura de neverosimil. Catre noi converg, nu-i asa, pana si toate acele tulburari numite “factice”; factitialitatea reprezentand mimarea (sic!) unei boli in scopul secundar de a obtine beneficii (de obicei financiare, dar si de alta natura cum ar fi un anume grad de handicap, compensatii morale in fata employeur-ului sau pur si simplu persecutia partenerului de viata prins astfel intr-un indelung ciclu de sclavagism relational). Dupa neverosimilul primului moment, si negare care deriva din aceasta, vine de fapt obligatia stabilirii diagnosticului psihiatric care nu poate fi decat o negociere a realitatii, urmata de revolta, dialectizare, relativizare si in cele din urma (daca totul va merge bine) chiar recunostinta. Aceasta negociere pleaca, pana la urma, tocmai din ceea ce-l supara pe noul pacient si care e admis (si) de profesionist ca fiind proba admisibila de boala mintala. Acest detaliu se va intoarce sa ne bantuie putin mai jos, acolo unde am sa pun punctul pe i, anume ca uneori diagnosticul e un deziderat, sau – cel mai rau – moft.

Diagnosticul simptomatic nu e un diagnostic psihiatric, ci o dialectizare, o reformulare succinta a suferintei (sau a lipsei ei) la bolnav. Ma doare capul, adica am cefalee; distilarea folclorului intr-un jargon inca ecliptic face ca diagnosticul simptomatic sa fie o himera. Daca ma doare capul, si am febra, si ma ustura cand fac pipi si urina e tulbure, iaca-ta cum am nu unul, ci patru diagnostice. Unde mai pui ca acum ceva vreme m-a durut in gat (cinci), acum jumatate de an am avut galbinare (sase)…si-asa mai departe. Experienta de viata este una intens simptomatica, si mai ales in psihiatrie timpul e un factor moderator buclucas. Sa luam de exemplu tulburarea de somn. Stim de ceva vreme ca pacientului prototip ii ia undeva intre 1 si 3 ani ca sa ajunga la doctor sa se planga de insomnia lui. De ce? In primul si in primul rand pentru ca e o “suferinta normala” pentru care putini sunt pregatiti sa ia sistemul de sanatate in piept. Stim, de asemenea, ca primul episod depresiv din viata unui individ arareori se constata “ecologic”, “naturalistic”, in “plina evolutie”, si cel mai adesea il documentam in discutia cu pacientul, si asta pentru ca omul e presensibilizat cultural ca tristetea excesiva intervine, mai devreme sau mai tarziu. Gordon Parker chiar ridica problema “tristetii excesive” ca moft diagnostic (un lucru catre care converge argumentul nostru dupa cum urmeaza).

Clinic, administriv, birocratic, suferinta sau caracterul simptomatic al omului care vine la medic sunt – sau nu – urmate de necesitatea de a le oferi o diagnoza sindromatica. Prin aceasta eu, profesionistul, ma pun deja deasupra lui si il invit (lucru care indraznesc sa spun ca adeseori e daunator in psihiatrie pentru prognosticul pe termen lung) sa predea “armele” in fata cunoasterii mele net superioare. Diagnosticul de “sindrom” presupune ca eu iau plangerile lui, adaug la ele pe cele pe care eu le vad (dar el nu le-a vazut pana acum), iar ordinea si aranjamentul lor mie imi sugereaza (uneori chiar si lui in mod spontan, vezi sindromul febril pe care il recunosc majoritatea dincolo de simptom) un “ceva”. Acest “ceva” e diagnosticul de necesitate. In psihiatrie, diagnosticul de necesitate, anume cel sindromatic, e unul foarte volatil si nici in anul 2008 nu are o specificitate asa cum ne-am dori, sau vreo valoare predictiva (oricare ar fi ea). De exemplu in cazul bolii bipolare diagnosticul de manie in adolescenta e predictiv pentru diagnosticul de boala maniaco-depresiva la varsta adulta. Acest lucru e insa intens complicat de aceea ca odata primita eticheta de “bipolar” este foarte greu sa mai iesi din birocratia acestei afectiuni, oricare ar fi ea si oriunde s-ar afla. Mai mult, ramane adeseori un deziderat ca diagnosticul sindromatic sa inlesneasca in vreun fel redirectionarea pacientului catre cea mai buna cale terapeutica.

Suferim de o mare problema, anume ca medicina a ajuns sa fie un serviciu de tip “drive-in”. Pretutindeni in aceasta lume timpul dedicat evolutiei de la simptom, la sindrom, si apoi catre boala si tratamentul acesteia (parcurgerea in revers a pasilor pe versantul terapeutic) se afla in perpetua scadere. Atunci cand ai maxim 30 de minute sa institui un tratament adecvat psihofarmacologic unui om care vine pentru ca se simte subiectiv rau este imperativ sa trunchezi realitatea sindromatica (si implicit pe cea a complexului de simptome pe care le poate prezenta respectivul) trebuie sa iei o decizie de compromis, anume ca doar unele plangeri capata relevanta, in vreme ce altele pica in plan secund. Iata asadar cum, in ierarhia diagnosticelor secventiale psihiatrice, adevaratul “diagnostic” ramane un deziderat, si pana si cel mai bun profesionist reinventeaza o psihiatrie a axelor cardinale in care prevaleaza nici macar boala, sau bolnavul, ci modelul teoretic, sau paradigma. Adevaratul diagnostic psihiatric, acela care pastreaza o complexitate aparte si face ca psihiatria de transee sa fie una murdara, mocirloasa si nicidecum cum scrie la carte, este pana la urma un moft.

Daca privesti cu atentie felul in care initiem actul de ajutor “de specialitate” pacientului psihiatric, si fiind sprijiniti pe dovezi recente privind – sa luam un exemplu paradigmatic – terapia medicamentoasa a depresiei unipolare/ bipolare, criteriile de discriminare a “caii de aur” catre vindecare sunt eminamente volatile, firave si serafime. Intr-un studiu recent publicat in Archives of General Psychiatry (noiembrie 2008) singurii factori discriminatori pentru care ar fi cel mai bun antidepresiv de a doua generatie au fost a) preferinta pacientului b) pretul tratamentului lunar si c) intensitatea efectelor secundare. Stupoare. Unde sunt criteriile de eficacitate propuse de FDA si NIH pentru orice tratament medicamentos. Unde se afla replicabilitatea si toleranta, doi indicatori care fac legatura intre “effectiveness” si “efficacy”? Acesti trei parametri de stare ne intorc, si ne obliga, la aceasta constatare catre care iata am adus dizertatia, anume ca necesitatea diagnosticului psihiatric este mai mare decat oricand, si trebuie sa luptam impotriva acelor formulari “de deziderat” sau diagnozei de dragul diagnozei. Da-i omului o explicatie savanta pentru starea lui de nemultumire de viata, si-apoi da-i o reteta generoasa!

Or eu zic nu. Veritabila arta a formularii oricarui diagnostic, si in psihiatrie mai ales, sta in consistenta lui si-apoi in reflexia calitativa pe versantul terapeutic. Pentru ca altfel intretinem opinia potrivit careia boala mintala nu se trateaza, nu se vindeca, n-ai scapare, odata nebun nebun ramai. Este fals, inadecvat, si prostul diagnostic nu ne ajuta (chiar daca il ajuta pe reprezentantul Pharma sa creeze artificial o lume de dementi, bipolari si borderline care imbuca foarte constiincios o medicatie neindoielnic indoielnica). Acolo unde boala psihiatrica este corect indicata, corect diagnosticata, si instituit un program de tratament in directa relatie cu evidentele oferite de cele (deja) cateva sute de mii de articole psihiatrice publicate doar in ultima decada, boala psihiatrica poate fi tratata cu remisiune de pana la 90 – 95%, si ma refer la boala psihiatrica severe, de prima Axa, cum sunt schizofrenia sau depresia majora.

Medicul psihiatru trebuie, asadar, sa ramana un alchemist exceptional, un diagnostician rafinat, acela care “vede” dincolo de imperfectiunea naturii umane intr-o zona gri petrol a psihopatologiei fara ca sa infereze vreodata cum ca aceasta urmareste acelasi consens cauzal pe care il aplicam realitatii. Aceasta munca nu se face in regim de urgenta, si nu se poate concretiza decat intr-o alianta pe termen mediu sau chiar lung. Asa cum diabetologul a luat bolnavul diabetic in evidenta, si-l trateaza toata viata, asa si noi trebuie sa ne pastorim pacientii cu certitudinea ca-i vom revedea, periodic, in plina sanatate dar fara ca sa fi redevenit vreodata “ne-bolnavi). Asa cum cardiologul priveste bolnavul hipertensiv ca pe un client permanent, chiar daca tensiunea sa e optima, asa si noi trebuie sa largim sfera de interventie si catre acea arie de sanatate, chiar si dupa ce boala mintala florida s-a stins. Iar diagnosticul psihiatric de “sanatos” trebuie sa existe. Nu e un moft. E un deziderat. E o necesitate.

G.