Tonul acestui post urma sa fie, initial, unul destins. Osciland intre o formulare sau alta, am alunecat insa usor intr-o dispozitie serioasa. Si mi-am dat seama ca discutia nu poate sa fie decat una foarte, foarte serioasa. Pentru ca am sa critic atitudinea medicului curant roman fata de medicamentul pe care-l prescrie, si fata de reprezentantul medical care i-l promoveaza.
Ma simt justificat in demersul meu de intersectia, aceasta saptamana, cu produse de vaza ale unor companii si mai de vaza unde am fost incurajati serios sa fim prezenti. M-as fi derogat cu placere, mie-mi place sa-mi fac eu temele privind un medicament sau altul, dar am fost impins cu blandete si ca urmare am acceptat, inghitind in sec, sa-mi pierd cateva ore bune din viata mea altfel plina de evenimente ca sa audiez elucubratiile de marketing ale unor domni, doamne, domnisoare. Nu despre ele am sa vorbesc, decat poate ca sa creez un cadru de referinta.
Reprezentantul medical are o singura menire pe lume: aceea de a-si vinde medicamentul. Daca reprezentantul medical vinde laxative, laxativul lui va fi cel mai bun. Sau “de a doua alegere”, daca la firma respectiva se afla vreun domn care a citit teoria pozitionarii pe piata cat de cat. Oricum, produsul ghideaza reprezentantul medical in intreg discursul sau, prin care acesta cauta sa netezeasca asperitatile realitatii, sa creioneze mai bine calitatile si sa ascunda mai bine defectele pilulei X, sau Y. Prin asta, reprezentantul medical nu se deosebeste de nici un alt agent de vanzari. Branding-ul medical a devenit de mult o parte din cotidian, si e suficient sa ne uitam la industria OTC-urilor unde ai Tz forme de paracetamol, ibuprofen si aspirina ca sa realizezi ca reclama e sufletul comertului. Pe de alta parte, branding-ul medical capata proportii viloase la interfata cu mediul spitalicesc in particular, pe care am sa le abordez in cele care vin.
Medicul nu are acelasi lux in abordarea tratamentului. Noi nu putem privi mereu partea plina a paharului, caci in relatia medic-pacient, in acel proces de construire a aliantei terapeutice pe noi ne omoara tocmai neajunsurile produselor pe care le prescriem. Ca atare, lupta cu boala devine adeseori una de compromis in care preiei si bune, si rele, si quantifici de-o maniera strategica prioritatile atat in timp, cat si-n spatiul prognostic al afectiunii. Pe romaneste, daca azi pun un diagnostic, si maine initiez un tratament, munca mea grea este de a atinge optimul de efect poimaine, sau raspoimaine (adica pe cat de repede posibil), si ideal sa ramana optim cat mai mult timp. Acest “cat mai mult timp” este suficient in afectiuni acute sau subacute unde intinderea este de ordinul saptamanilor sau lunilor. In maladia cronica insa (si boala mentala este aproape invariabil cronica) unde ai nevoie de luni, ani de tratament medicamentos, medicul psihiatru se afla intr-o perpetua expectativa anxioasa vis-a-vis de acel moment cand pacientul ii va comunica un efect advers suficient de sever incat sa intrerupa continuitatea in tratament. In prezent, expertizele NICE si FDA precizeaza ca doua mari componente coupeaza complianta terapeutica: 1) lipsa de eficacitate (pana la 30% din intreruperi) si 2) efectele secundare adverse severe (pana la 20%). Restul de 50% sunt impartite, egal, de o multime de mici cauze, circumstante particulare (comorbiditati? mobilitate sociala? schimbarea medicului curant evolutia favorabila a bolii? s.a.m.d.). De retinut ca primele doua puncte nu le-am vazut vreodata abordate echitabil de toti reprezentantii medicali care au venit sa-si prezinte produsele prin spitalele romanesti (dar i-am vazut facand un job mult mai bun afara in a vorbi egal de ambele fatete ale problemei). Ca atare, in Romania medicul primeste informatii hiper-saturate doar privind eficacitatea substantei A, fie de-o maniera naturalista (vorbim doar de substanta A) sau controlat, in raport cu un standard (placebo sau alt drog de referinta). Si de aici lucrurile devin doar mai rele.
Am sa afirm un lucru care nu-mi va aduce probabil multi fani. Medicul (psihiatru) roman este oricum semi-analfabet privind interpretarea studiilor stiintifice care stau la fundatia promovarii medicamentelor. Am pus psihiatru in paranteze pentru ca si multe alte specialitati sufera de aceeasi mara profesionala, din care cauza multi recomanda un drog doar pe criterii de a) pret sau b) experienta personala. Care experienta personala nu are decat putin de-a face cu relevanta drogului in tratamentul unei afectiuni sau alta.
Ce i se ofera medicului vis-a-vis de o substanta sau alta, si ce-ar trebui el sa ia? Peste doua saptamani am sa discut acest lucru intr-un cadru restrans, in cadrul unei catedre de psihiatrie dar sper sa initiez o serie de dezbateri in care sa superficializam acest mare defect de pregatire al clinicianului roman, acela ca este orb, surd si mut privind cercetarea medicala. Or in zilele noastre un astfel de handicap nu este acceptabil, si pacientul din ce in ce mai litigios va descoperi repede care este “standardul” de practica si va sti sa-si scoata “parleala” in cazul unui malpraxis justificat de ignoranta.
Medicului roman i se ofera – ca de altfel peste tot – niste cifre. Cifrele sunt de cele mai multe ori convingatoare. E si normal sa fie convingatoare, un bias de literatura care cauta sa seduca, nu sa educe, clinicianul. Exista posibilitatea ca substanta este chiar atat de buna, caz in care graficele arata nemaipomenit, valorile p sunt undeva in zona abisalului (deci quasi-perfect relational) si diferenta intre lotul proband si lotul martor sugestiva pentru o decizie de a prescrie, din acel moment, al substantei promovate. Ce se ascunde insa in spatele acestei realitati cosmetice? De cele mai multe ori, metode de “optimizare” a esantioanelor folosite pentru a maximiza diferentele, efecte secundare neraportate si tehnici agresive de “re-directionare” de piata a acelor produse dovedite ineficiente prin incurajarea recomandarilor “off-label”. In urma cu doua luni, FDA recunostea ca este “neputiincioasa” in fata acestor practici. Dar in Romania? In Romania este un Vest salbatic unde medicul este aborigenul, iar rep-ul medical conquistadorul spaniol. Misionariatul pe care unii il practica – vezi ieri reprezentantul care zambea cu gura pana la urechi cand doamna profesor i-a cerut un “link” pentru niste ghiduri de tratament si pentru “asociatia noastra” – nu face decat sa adanceasca mazga informationala in care navigheaza profesionistul care afiseaza cu mult zambet reclame ostentative in cabinetul sau, sau in clinica sa, sau in spitalul unde lucreaza, desi este ne-etic, ne-profesional sa sugerezi orice fel de tratament pacientului care ti-a intrat pe usa. Cat tu-l ciocani pe spinare, el se uita pe pereti. Pe pereti, unde el baleiaza privirea, se afla super-mega-frumosul afis cu produsul firmei Y. In acest moment vulnerabil al vietii lui, si pentru el si pentru apartinatorii sai, hiper-atentia si hiper-memoria de fixare vis-a-vis de “solutii” fac ca el sa plece cu mesajul “produsul nostru te vindeca (???!!!) de tot si toate”. Nu ma astept de la compania farmaceutica sa aiba o etica a produselor sale care sa mearga dincolo de finantarea cercetarii pe produs. In schimb ma astept de la medic sa aiba etica de a tine compania farmaceutica la usa, si eventual la farmacie acolo unde ii este locul.
Dar medicul roman este un catsel la usa companiei farmaceutice. Nu doar el (desi despre el vorbim), multi – inclusiv in US, Canada – isi rotunjesc vizibil veniturile din consiliere a companiilor farmaceutice indeosebi pe dezvoltare de produs. Asta nu e tot timpul faustian, un amic de-al meu de exemplu, lucrator la o clinica de adictologie in Florida, a revizuit proprietatile bupropionului in vivo vs. in-vitro la cererea expresa a Glaxo Smith Klein, dupa ce a protestat formal fata de publicitatea lansata de companie. Asa, da! Prietenul meu este un clinician rafinat, un psihofarmacolog exersat si un statistician cu experienta. Pe prietenul meu nu l-au speriat costumele negre de la GSK. Pe staff-ul doamnei profesor, insa, pateurile de pe masa, strugurii Hamburg si atitudinea incisiva i-au impins in corzi, de unde ies doar facand “norma” pentru rep si-apoi decid si cu mintea lor. “Norma pentru rep” nu e intotdeauna un act cinic in care se da substanta X fara sa existe o indicatie. Norma pentru rep este populatia pe care se da substanta X fara ca sa existe neaparat o evidenta ca asta ar functiona “mai bine”. Norma pentru rep incarca sistemul de asigurari de sanatate, face ca platile catre Pharma sa fie fudroiante, hemoragice, iar la ora adevarului este un veritabil hara-kiri pentru spital. Un simplu exemplu, ieri a trebuit sa gasim un antidepresiv pentru un pacient. Nu aveau din acela de 5 lei. Aveau, in schimb, din acela de 50 de lei. Surprinde pe cineva?
Din gatuirea groteasca a acestei relatii institutionale, pana la urma, intre medic si compania farmaceutica, unicul si singurul care va suferi pana la sfarsit este pacientul. Ce e mai greu de conceput pentru omul de rand este ca toti suntem pacienti virtuali, consumatori la un moment dat de servicii de sanatate. Toti intram in acelasi lant operativ putred din care iesim cu standarde de practica paguboase, cu scurgeri importante de bani din buzunarul public inclusiv al medicului care, chiar daca-si suplimenteaza consistent veniturile totusi la ora adevarului pierde. Pierde in perspectiva. Pierde ani care ar putea fi folositi pentru o reforma sanitara veritabila. Pierde din servicii destinate ingrijirii parintilor, sau copiilor sai. Ai fratelui sau surorii sale. Ai prietenilor sai. Intr-o viziune conectiva sociala, din decizia oportunista a unuia, sau altuia, in virtutea unui profit care cumpara un Jeep si-o vila, nu facem altceva decat sa alimentam mici celule sociopate din zona corporatista, in vreme ce politicile noastre sociale sunt de-o puternica influenta oligofrena. Unul, sau altul, profita de ingenuitatea, naivitatea, lipsa de educatie acoperita cu orgoliu prostesc al profesionistului in medicina care mai apoi face acest transfer de idiotie pe pacientul sau, obligat sa fie si mai imbecil decat medicul care l-a tratat cum s-a priceput.
Exista un loc bine definit pentru implementarea de noi practici terapeutice. Medicina progreseaza, tratamentele odata cu ea, si sunt primul care sa recomande noua linie terapeutica atunci cand am o baza de recomandare, atunci cand nu unul, ci mai multe studii, sprijina deciziile mele. Pe de alta parte, ma regasesc adeseori in ipostaza de a apela la solutii traditionale pentru ca stiu ca ce mi se propune in fata nu e decat un mare balon de sapun. Iar medicina de granita, experimentala, este una care trebuie sa fie rezervata acelor cazuri care fie a) sunt pure semiologic sau b) sunt rezistente la tratament sau c) exista dovezi covarsitoare ca noua alternativa terapeutica va acoperi un defect identificat dincolo de dubii prin studii populationale (epidemio, biologice si tot ce inseamna genetica, agregare familiala etc). Mai mult, in medicina de granita experimentala consimtamantul informat este unul in care pacientul nu e impins spre solutia experimentala decat cu precautie, cu parsimonie, cu anxietate si speranta. La noi, in Romania, prea des apelam la astfel de solutii pentru bucla de recompensa de la Pharma, fara sa consideram optiunile reale pentru pacient. Se compenseaza? Bien, atunci de ce sa nu dam? O astfel de logica eludeaza bunul simt, si e expresia dispretului – si al medicului – fata de propriul patrimoniu.
Dar despre patrimoniu, si despre dispret medical pentru medic, si medicina, alta data.
G.
andreanum & co 