Autismul si alimentatia la san: o discutie despre evidente

Saptamana aceasta este dedicata de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii alaptatului, adica alimentatiei exclusive la san. Despre optiunea alaptat, am sa o spun din start, gandesc ca este o non-tema de dezbatere. Acolo unde posibil, alaptatul trebuie sa ramana prima optiune. „Posibil” include efortul diadei mamei-copil, al medicului, al consilierului de lactatie daca e disponibil, al sistemului familiar de suport.

Pe cale de consecinta aceste randuri fac referinta la cu totul altceva, anume relatia dintre alaptat,  versus formula de lapte (biberon) si boala. Este indisputabil, si deci intens prezentat populatiei in efortul – justificat – de-a ameliora rata alimentatiei exclusive la san in primul an de viata, cum ca alaptatul este metoda gold standard pentru buna, si armonioasa dezvoltare a bebelusului. Ce se intampla insa cand din n motive copilul nu e hranit cu lapte de mama (sau doar cu lapte de mama) in acele luni primordiale? Ca psihiatru, am sa ma rezum la baza de evidente care cauta sa desluseasca eventuala asociere intre a) alaptat (sau intreruperea lui prematura) si b) boala mintala.

Nu este un secret ca am avut, nu de mult, schimburi dure de opinii cu membri din zona NGO in Romania in aceasta privinta referitor la recomandarea ambigua a OMS cum ca „alaptarea non-exclusiva ar trebui continuata, daca se poate, pana la doi ani si dupa aceea („beyond” in original)”. Intr-o emisiune televizata unul dintre participanti a afirmat ca intarcarea precoce poate duce la autism, copilul sufera o trauma ale carei consecinte pot fi depresie si anxietate. Revin acum, poate cu un plus de luciditate, si caut sa aduc noi evidente pentru cititor vis-a-vis de relatia sus-scrisa, in speta alaptat si autism. Cred ca e crucial ca o mamica sa stie, nu doar din partea ONG-urilor pro-alaptat, daca exista un fundament empiric pentru „amenintarea fantomei”. Este, dincolo de indoiala, intarcatul precoce un factor de risc pentru de autism?

Vreau sa descriu, inainte de toate, tulburarea autista. Numit si boala Kanner, dupa cel care a descris-o acum mai bine de 60 de ani, autismul e o tulburare a copilariei care adeseori continua la varsta adulta, circumscris de dereglari in trei mari arii de functionare a copilului: 1) interactiune sociala, b) comunicare/ limbaj si c) comportament. In varianta tipica, copilul suferind de autism are dificultati in interactiunea cu semenii, contact vizual, recunoasterea mimicii si a posturii altei persoane, uneori are o intarziere a limbajului sau limbaj defectuos, marcat de stereotipii/ idiosincrazii, greutati in elaborarea unui discurs abstract sau cu tenta semantica; comportamentul acestuia e de multe ori retras, stereotip, cu manierisme motorii (mers pe varfuri, fluturat al mainilor), rutina zilnica e saraca si repetitiva, cu interes exacerbat pentru unele activitati in care copilul poate sta ore in sir.

La acest prototip asa-zis „clasic” se adauga o intreaga pleiada de tulburari segregate numite, in clasificarea actuala „tulburari pervazive ale dezvoltarii”. Acestea, inrudite cum sunt cu autismul infantil, nu fac insa obiectul textului meu. Asadar, in stabilirea unei relatii dintre alimentatia la san, versus formula, si autism, am sa caut sa obiectivez baza de evidente care a luat drept includere boala Kanner, nu tot spectrul PDD (Pervasive Developmental Disorders) care include autismul atipic, boala Asperger, sindromul Rett, tulburarea dezintegrativa a copilariei, .

In esafodarea concluziilor urmatoare am folosit Biblioteca Institutului American de Sanatate (PubMed, www.pubmed.gov), Embase, si baza de date Cochrane. Toate sunt hub-uri virtuale care indexeaza articole, studii stiintifice in medicina, indeosebi articole de limba engleza. Recenzia mea nu este una sistematica si deci nu trebuie luata ca atare. In cautarea mea am folosit termenii „nutrition” (nutritie) „breastfeeding” (alaptare),  SI/SAU „autist”, „autism”, „autism spectrum disorder” (tulburare de spectru autist) (cuvant cheie comun „autis*). Am folosit, pentru centralizare, Endnote.

Relatia alaptat/nutritie – autism

Cautarea PubMed privind studii care sa investigheze asociarea intre autism si alaptat, in particular, a generat 22 de raspunsuri, din care au fost retinute 14 pentru discutia ulterioara. Cand am cautat studii care sa exploreze relatia dintre nutritie si autism in general, numarul intrarilor a crescut la 128. Dupa filtrarea functie de titlu si obiectul de analiza au ramas, pentru discutie, un total de 71 de articole publicate intre 2001 – 2012. Dintre ele doar (!) 4 dintre cele indexate trateaza, specific, alimentatia exclusiva la san in relatie cu dezvoltarea autismului infantil, in vreme ce celalalte discuta chestiunea factorului nutritional proper (minerale, vitamine etc) in asociere cu tulburarile de spectru autist.

In Nutrition, anul acesta, Al-Farsi si colegii (Al-Farsi, Al-Sharbati et al. 2012) prezinta rezultatul unui studiu de tip caz-control in care au fost inclusi 204 copii, dintre care 102 cu ASD iar restul sanatosi. Cele doua grupuri au fost comparate in ce priveste a) initierea alaptarii tarzie a alaptarii (alaptat vs. non-alaptat), b) intrerupere precoce a alaptatului (colostru vs. control), c) alaptat versus formula. Potrivit rezultatelor, initierea tarzie a alaptatului a fost asociata cu o crestere de 1.48 de ori a sansei pentru ASD (CI 95% 1.01 – 3.01), intreruperea precoce a alaptatului cu o crestere de 1.7 ori a aceluiasi risc (CI95% 1.03 – 4.3). Potrivit autorilor, „riscul de ASD a scazut de o maniera doza-efect pe perioade prelungite de alaptat (p pentru tendinta 0.04) si alaptat continuat (p pentru tendinta 0.001). Acestia concluzioneaza ca, aparent, tulburarile de spectru autist (ASD) sunt in general asociate cu practici „suboptimale” de alimentatie la san.

Anterior, Shamberger (2011), folosind un „design ecologic si epidemiologic”  a comparat in 50 din cele 56 de state ale US ratele de autism cu tipul de nutritie a sugarului, i.e. durata alimentatiei la san, dar si alte variabile socioeconomice (venit, scolarizare) si patologie a sugarului sau incadrarea in programul WIC (femei, sugari si copii) (Shamberger 2011). In contrast cu Al-Farsi, rezultatele au indicat o corelatie directa intre autism, si alaptatul exclusiv la femeile care au alaptat intre 2000 – 2004 (p< 0.004). Shamberger comenteaza ca la aceste femei doza dietara de tiamina (B1), riboflavina (B2) si vitamina D a fost sub doza zilnica minim recomandata (MDR).

In Medical Hypotheses, Gallup si Hobbs (2011) comenteaza, de altfel, ca un al treilea mod de interactiune intre tipul de alimentatie si autism este scaderea spatierii intre sarcini. Astfel, femeia care alapteaza intra mai tarziu in perioada fertila si asta scade sansa unei sarcini ulterioare la scurt timp, care sa rezulte intr-un copil la risc sa dezvolte autism. O atfel de ipoteza, in opinia mea, contine intr-ansa o buna doza de imaginatie dar ramane nerealista, desi merita mentionata pentru scopul general al discutiei.

Schultz si colegii, in 2006, conduc cel mai mare sondaj online (!) intre februarie si aprilie 2005, la care participa aproape 1000 de respondenti, dintre care n = 861 cu „tulburare autista” si 123 normali. Lipsa alaptatului, cand comparata cu alaptatul mai mult de 6 luni, a fost asociata cu o crestere de 2.48 ori a riscului de tulburare autista (CI95% 1.42 – 4.35), iar cand cazurile comorbide cu retard motor au fost inlaturate a scazut la 1.95 (CI95% – 1.01 – 3.78). Mai mult, folosirea unei formule de lapte saraca in acid arahidonic/docosohexanoic a fost asociata cu un exces de 4.4 ori  (CI95% 1.24  – 15.7) al incidentei a tulburarii autiste, comparat cu copiii alaptati exclusiv la san, iar la copiii cu retard mintal cu o crestere de aproape 13 ori (CI 95% 1.27 – 132) (Schultz, Klonoff-Cohen et al. 2006).

Vreau sa comentez aceste trei studii. Toate sunt inspirate de comunicarea lui Tanoue si Oda, din 1989, unde autorii au observat un exces de 3x al autismului in randul copiilor intarcati prematur, dupa doar 1 saptamana de alaptare (Tanoue and Oda 1989). Cand a fost luat in considerare doar intarcatul exclusiv matern, asocierea a ramas semnificativa, dar cu un factor de 2x.

Un prim comentariu este ca, folosind trei linii de evidenta, pe esantione diferite, la momente in timp diferite, trei autori gasesc o asociere intre alimentatia la san si dezvoltarea unei tulburari de spectru autist. Empiric vorbind, exista un caz pentru continuarea cercetarii. Pe de alta parte datele sunt departe de a fi concluzive si nu constituie, din punctul meu de vedere, o baza suficienta sa poti afirma, dincolo de indoiala: „intarcatul precoce duce la autism” sau „alaptatul scade riscul de autism”. Principala dificultate pe care o am in a lua in considerare validitatea lor este criteriul operational vag prin care lotul investigat a fost creat. Se observa cu usurinta ca intr-un caz (Al-Farsi) includ intreaga clasa de PDD-uri, i.e. vorbesc de ASD nu de autism infantil, Schamberger ii spune „ autism” punct si are un rezultat relevant national care contrasteaza rezultatele unui design robust caz-control, in vreme ce munca lui Schultz are doua grupuri inegale, prost reprezentate (800+ caz vs. 120 control) din care, chiar daca sansa relativa pentru „tulburare autista” este, autentic, crescuta, are intr-ansa o mare heterogenitate (pentru asta am lasat si intervalul de incredere). In traducere libera, marja de eroare in interiorul sansei este teribil de mare, tocmai pentru ca esantionajul este prost; de exemplu spectrul de sansa maxim, in randul autistilor cu retard mintal, cel de aproape 13, variaza de la 1.27 la 132! Adaug la asta faptul ca analiza lui Schultz e rezultatul unei metodologii de tip auto-reportare online, nu interviuri directe cu fiecare caz.

O buna parte din fundamentarea relatiei alaptat – autism deriva din discutia lunga despre rolul nutritiei sugarului in dezvoltarea autismului. De exemplu, Brown si colegii (Brown and Austin 2011) discuta intr-o recenzie sistematizata asocierea dintre niveluri alterate ale anumitor fosfolipide, si tulbuarea autista (AD) la copil. Kost si Sokolov gasesc o asociere intre nivelurile de casomorfina 7 umana, vs. bovina, si intarzierea in dezvoltare psihomotorie si tonus muscular; notabil, casomorfina 7 bovina e folosita in unele formulte de lapte (Kost, Sokolov et al. 2009). Autorii concluzioneaza ca, in primul an de viata, alimentatia la san prezinta un astfel de avantaj fata de cea cu formula. Pe de alta parte, nu implica respectivul peptid resintetizat in patologia AD. Isaacs, intr-un studiu aparut anul trecut, prezinta rezultatele unei monitorizari timp de 10 ani a unui lot  de 100 de copii nascuti prematur carora li se administrat, folosind un design de tip RCT long-follow-up (50 caz, 50 control) (Randomised Controlled Trial), suplimente de tip Lc-PUFA (acizi grasi polinesaturati cu lant lung, vezi acid arahidonic/docosohexanoic) (Isaacs, Ross et al. 2011). La finalul investigatiei, nu s-a putut observa nici o diferenta intre grupuri din punct de vedere al IQ-ului, i.e. alaptat vs. formula, supliment vs. normal. Pe de alta parte, tot in Pediatrics in 2011, octombrie,  Guxens si colegii raporteaza rezultatul analizei unei cohorte populationale (design epidemiologic) de 657 femei recrutate in primul trimestru de sarcina, din care 504 copii au fost evaluati apoi la 14 luni dupa nastere (Guxens, Mendez et al. 2011). Potrivit autorilor, „un procentaj ridicat de alimentare la san raportat la totalul de mese a fost asociat cu o buna dezvoltare mintala (0.36 puncte per masa exclusiv la san, CI95% 0.06 – 0.67) dar ca aceasta relatie a fost partial moderata de „educatia mamei, clasa sociala, si IQ al copilului”. Copiii expusi la n3 si n6 PUFAs aveau performante mai bune decat cei non-expusi. Anterior, Gale et al, in Archives of Disease in Childhood, in 2010, (Gale, Marriott et al. 2010) prezinta analiza unei alte cohorte de copii (n = 241) de la nastere pana la 4 ani, timp in care au efectuat multiple baterii neuropsihologice. Autorii conchid ca a) in analiza bruta, copiii exclusiv alimentati la san sau cu formula imbunatatita cu acid docosohexanoic (DHA/PUFA) aveau IQ mai mare global, si verbal; dar ca b) in analizele pentru care s-a luat in considerare varianta IQ-ului matern, a varstei materne, si nivelului educational, aceasta diferenta a disparut semnificativ, dar s-a mentinut in ce priveste raportul copii pe formula cu DHA vs. copii ne-expusi la DHA.

Discutia despre PUFA/DHA ar putea sa continue, dar vreau sa clarific ceva. Intarzierea dezvoltarii neuro-psihomotorii a copilului, chiar daca se suprapune intr-o oarecare masura fizio-patologic si clinic peste tulburarile pervazive de dezvoltare (PDD), nu reprezinta acelasi lucru. Retardul, si autismul, sunt doua entitati clinice diferite, la fel de diferite cum sunt astmul si bronsita. Ele se pot suprapune, ca si celalalte doua, dar au alte baze.

Avocatii alimentatiei exclusive la san folosesc cele doua concepte ca si cand ar reprezenta unul si acelasi lucru, ca si cand o intarziere in dezvoltarea psihomotorie a copilului reprezinta o forma de autism, si prin asta a) stigmatizeaza tulburarea autista suplimentar si b) arunca o mara inadecvata asupra unei mamici care, fie ca vrea fie ca nu, isi va hrani copilul cu formula.

In ce priveste psihologia atasamentului si felul in care alaptatul promoveaza contactul, legatura si relatia mama-copil, e un subiect pe care l-am explorat anterior. Concluziile mele la evidentele prezentate aici sunt ca:

a)     Baza de evidente care sa puna un semn de cauzalitate intre alaptat exclusiv – autism este fragila, se bazeaza pe o mana de studii cu design imperfect si finalitate indoielnica, al caror unic adevar subsumat e ca da, reprezinta un motiv pentru investigatii suplimentare

b)     Un factor major de confuzie se refera la proasta operationalizare a conceptelor. Alaptatul exclusiv este definit vag, fie in primele 6 luni, fie in primele 12 luni, 14 luni, in vreme ce autismul, in nici unul dintre studii, este diagnosticat altfel decat drept „spectru”, nu ca acel fenotip de boala descris de Kanner

c)     O explicatie plauzibila pentru asocierea formula de lapte – autism tine de prezenta/absenta PUFA in laptele recombinat in doza suficienta pentru a adresa nevoile particulare ale copilului. Atunci cand alimentatia la san e comparata cu formula imbunatatita cu DHA/PUFA efectul pe dezvoltare psihomotorie e comparabil.

Eu, din pozitia mea de psihiatru, dezavuez orice insinuare, in urma tuturor celor spuse mai sus, cum ca autismul infantil este o consecinta a intarcarii precoce sau lipsei alimentatiei la san. Probele sunt indoielnice. Orice mamica trebuie sa stie acest lucru in momentul cand are de luat decizia daca isi va alapta, sau nu, copilul. Evident OMS recomanda o anumita conduita (exclusiv 6 luni, non exclusiv 2 ani plus) pentru tot ce inseamna „optim” in cresterea si dezvoltarea bebelusului. Recomandarile OMS nu sunt insa motivate de evidenta cum ca nerespectarea acestei reguli duce a autism, ci de (vezi studiul lui Kramer de care am mai vorbit) prevalenta tulburarilor gastro-intestinale indeosebi diareea sugarului care, in primul an de viata, e cauza majora de morbiditate si mortalitate prin sindrom de deshidratare acut. Acestea au insa propriul lor procol de preventie si profilaxie, incepand cu vaccinarea anti-rotavirus pana la tot ce inseamna sanatate publica si igiena. Din perspectiva psihiatriei bazata pe evidente (prezentate si aici) nu e motiv sa suspectezi ca intarcatul mai devreme de 6 luni creste semnificativ riscul de autism, deci cand o mamica ia alegerea asta, sau i se intampla/ nu are de ales, nu e motiv sa dispere. Alternativa dietara cu suplimentare PUFA e comparabila cu laptele matern. Ceea ce contribuie la ASD, stim atazi, este genetica intr-o proportie semnificativa, factorul agresogen de mediu si trauma intra-partum.

 

 

Al-Farsi, Y. M., M. M. Al-Sharbati, et al. (2012). “Effect of suboptimal breast-feeding on occurrence of autism: A case-control study.” Nutrition 28(7-8): e27-32.

Brown, C. M. and D. W. Austin (2011). “Autistic disorder and phospholipids: A review.” Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 84(1-2): 25-30.

Gale, C. R., L. D. Marriott, et al. (2010). “Breastfeeding, the use of docosahexaenoic acid-fortified formulas in infancy and neuropsychological function in childhood.” Arch Dis Child 95(3): 174-179.

Guxens, M., M. A. Mendez, et al. (2011). “Breastfeeding, long-chain polyunsaturated fatty acids in colostrum, and infant mental development.” Pediatrics 128(4): e880-889.

Isaacs, E. B., S. Ross, et al. (2011). “10-year cognition in preterms after random assignment to fatty acid supplementation in infancy.” Pediatrics 128(4): e890-898.

Kost, N. V., O. Y. Sokolov, et al. (2009). “Beta-casomorphins-7 in infants on different type of feeding and different levels of psychomotor development.” Peptides 30(10): 1854-1860.

Schultz, S. T., H. S. Klonoff-Cohen, et al. (2006). “Breastfeeding, infant formula supplementation, and Autistic Disorder: the results of a parent survey.” Int Breastfeed J 1: 16.

Shamberger, R. J. (2011). “Autism rates associated with nutrition and the WIC program.” J Am Coll Nutr 30(5): 348-353.

Tanoue, Y. and S. Oda (1989). “Weaning time of children with infantile autism.” J Autism Dev Disord 19(3): 425-434.

 

 

3 thoughts on “Autismul si alimentatia la san: o discutie despre evidente

  1. Din ce am reusit sa aud/vad eu la emisiunea respectiva am retinut mai multe lucruri:
    -consiliera respectiva a mentionat posibilitatea aparitiei unor astfel de tulburari, pe care nici dvs nu o negati, nici macar in cele de mai sus
    – prezentatoarea, ca nu-i pot spune moderatoare, a avut niste reactii de-a dreptul lipsite de “bunul simt” recomandat de dvs
    – unul dintre cei mai importanti colaboratori ai lui Freud, conform celor de la editura care-a publicat cartea, Wilhelm Stekel, spune in cartea lui Recomandari psihanalitice pentru mame: “Cea mai importanta regula: copilul nu trebuie sa imparta camera cu parintii!…..Deci copilul se afla intr-o camera alaturata, are programul sau de masa, ultima masa seara, prima dimineata. In nici un caz noaptea! Tipa noaptea? Daca nu este ud si nu trebuie schimbat, lasati-l sa tipe.”
    Niste aberatii,trebuie sa recunoasteti, mai ales avand in vedere ca un copil mic (despre un sugar este vorba) mananca si la cate 2 ore in primele luni de viata si tinand cont de necesarul de afectiune al unui copil, fie el sugar sau nu.
    Deci d-lor psihiatri, lasati hrana copiilor in grija pediatrilor si a mamelor, mai bine, ca daca va ascultam, ajungem cu ei in spital sau mai rau.
    Ah, sa nu uit, cartea a fost publicata in 2012 in seria psihologie practica. Fereasca cel de sus sa puna vreo mama in practica prostiile d-lui colaborator al lui Freud!

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s