Nu am de gand a face o expunere exhaustiva (a se citi si de-a lungul, si de-a latul) problemei. Dupa cum sugereaza titlul, in meseria mea sunt diagnostice care sunt acolo dar care nu se pun. Pentru mine a fost si ramane un mister de unde si pana unde s-ar intampla aceasta, atata timp cat inca tratamentul psihiatric nu e chiar atat de diferentiat incat sa ai pentru fiecare buba o buline; mai mult, diagnosticul nu se pune, nu se spune, alteori se pune nu se spune, alteori se spune nu se pune. In esenta, gasesc din ce in ce mai adesea istorisiri de viata in care exista o proasta identificare diagnostica sau o lipsa de-a dreptul.
Ce-i drept e drept, patologia psihiatrica “de spital” e una care e suficient triata incat sa nu vezi toate acele tulburari usoare care in mod uzual n-ar aduce pacientul la spital. Dar pe langa ea se afla un miriad de alte diagnostice pe care am sa incerc sa le trec in revista, de la cele mai interesante la cele mai severe.
In primul si-n primul rand eu nu am vazut pana acum a) comportament suicidar (desi vezi “ideatie autolitica”, “tentativa de defenestrare”, “ingestie polimedicamentoasa” etc.) b) alte tulburari de personaltiate decat borderline sau c) istoric de abuz fizic si/sau sexual cu (sau fara) tulburare de stress post-traumatica in vreo foaie de observatie. Asta nu inseamna ca, teoretic, nu exista si medici care sa fi scris atare diagnostice. Practic insa, e un vot al tacerii, si-al rusinii perpetuate (culmea!) tocmai de psihiatrul care striga lupu! hai sa destigmatizam psihiatria. Pana cand nu vom scoate toate acestea din closet, suntem in continuare predestinati sa ne uitam, transfigurati, la stirile de la ora 5. Morti, raniti, si mai ales epigonii tuturor acestor diagnostice ratate care se vehiculeaza in public sub aura unei normalitati anormale.
In al doilea rand avem o mare problema cu tulburarile de dependenta in general si abuzul de substante in particular. In general e simplu sa pui un diagnostic de alcoolism la o persoana care vine cu un istoric de 20 de ani, face o dezalcoolizare pe an si in general consuma servicii fara un prognostic oarecare, fie el ce-o fi. In particular insa, acolo unde vorbim de “abuz”, “consum problematic” sau “binge” stupoare, nu exista diagnostice. De interventie nu mai vorbim, sau de categorii la risc pe grupa de varsta sau gen, noi in general identificam dependenta de o substanta doar la momentul la care ea s-a instalat, biologic, altfel spus la momentul cand ne aflam in fata ipostazei de a o trata si pe ea, si pe recaderile ei. Si ca tot veni vorba, dependenta de subsante in Romania e o chestiune de vointa (in continuare) pana si pentru o buna masa de psihiatri, anume ca daca vrea pacientul sa se lase, bine, daca nu nu; nicidecum dependenta de substante e vazuta ca ceea ce este de fapt, o afectiune cronica al carui schelet intern sta pe recadere. Si ca veni vorba de tulburari de tip dependenta de substanta, eu n-am vazut pana acum diagnostice de dependenta si de altceva decat substante. N-am vazut in Romania diagnostice de sindrom burn-out (desi presa vuieste); n-am vazut diagnostice de joc patologic, desi vad astfel de clienti in mod regulat. N-am vazut, in ultimul rand, diagnostice de tulburare de dependenta de internet si/ sau utilizare problematica a calculatorului, in conditiile in care incepe sa se cristalizeze empiric in practica mea clinica o sensibilitate diferita la folosirea prelungita a calculatorului la copil si adult. Ce-i drept, in cazul acesteia din urma nu exista cod diagnostic propriu si acolo unde nu exista cod diagnostic, diagnosticul nu exista.
Merita invocata aici limitarea inerenta a sistemelor de clasificare a maladiilior, aceste mega-biblii unde (ca in bancul cu sfantu Petre si camera ascunsas) daca nu esti trecut nu existi. Doar pentru ca nu e codificat, insa, nu inseamna ca un diagnostic nu trebuie pus macar pe o axa II; macar in subsolul foii de observatie acolo unde poti trece si cele mai mari traznai dar care vor putea fi luate astfel intr-o evidenta, mentinute astfel intr-o ordine a lucrurilor astfel incat sa se realizeze un mare deziderat.
Acela ca diagnosticul reflecta in mod fidel (si altfel decat doar lingvistic) realitatea psihopatologica a bolnavului. Pentru ca asta trebuie sa reflecte un diagnostic, pana la urma un cod care faciliteaza comunicarea intre medici care vor vedea succesiv bolnavul si vor administra, poate, tratamente succesive aceluiasi bolnav. Diagnoza are astfel un scop implicit prognostic nu doar prin raportul sau la alte diagnostice, ci in raport direct cu claritatea cu care este formulat. Butada de a fi venit cu durere de cap primit diagnostic de cefalee are doza ei de hilar si prin aceea ca, pana la urma, durere de cap nu inseamna nimic. Discutam de exemplu ieri cu o mama care si-a internat copilul de 6 ori in primul an pentru ca-i facea febra mare. I s-au dat antibiotice intravenos pentru febra aia. Nu s-a facut vreodata vreo antibiograma. Nu se stie ce infectie a avut copilul pana la urma. S-a “dat” antibiotic de spectru larg in caz ca e “orice”. Diagnosticul a ramas un mister. Nu s-a pus. Trei ani mai tarziu (si asta nu trebuie luat nici pe departe ca o soparla de cauzalitate) copilul are o intarziere serioasa in dezvoltare cu note pervazive. Bineinteles, pervazivitatea tine de o anume constructie biologica. Intarzierea in dezvoltare de asemenea sta sprijinita pe o realitate neuroendocrina deloc de neglijat. Dar psihiatria bunului simt imi pune mie problema ca daca dupa prima internare mama a revenit de 5 ori (!!!) in cursul urmatoarelor 12 luni si-a continuat sa primeasca tratament pe un fundament diagnostic subred, acest lucru se constituie in antecedent premorbid care cu siguranta a jucat un rol moderator in viata acestui copil.
Realitatea ca suntem adeseori diagnosticieni mediocri, ca tratamentul medical in Romania este unul suboptimal si ca nu rareori medicul este la randul lui veriga slaba in sistem este una ascunsa cu strasnicie in spatele unei pudibonderii de consimtamant informat. In cazul neoplasmelor, de exemplu, informarea pacientului privind ce-l asteapta este una care rareori se face avand in minte drepturile, si responsabilitatile, bolnavului. De asemenea, in iminenta operatorie dar cand operatia nu este o urgenta eu rareori am asistat/ auzit/ discutat despre informarea corecta, si completa, a riscurilor operatorii bolnavului. Chirurgul roman este un automaton care poate are o mana de aur (si pot depune marturie intr-un numar de cazuri) dar – si spun asta ca psihiatru – are o comunicare foarte fragila, daca nu cumva de-a dreptul silfidica, atunci cand se afla in raport direct cu pacientul lui. Mai in gluma mai in serios trebuie sa ne gandim la cum suna oare discutia aia de “negociere” a spagii intre chirurg si pacientul lui (desi n-are loc, stim asta, pacientul ia informatia din “mediu” sau de la personalul mediu), daca veritabila negociere, aceea comunicationala, sta in eter, suspendata, si e adeseori monosilabica. Deci stiti ce aveti de facut, da? Da, domnu’ doctor. Bine, are sa fie bine. Stai linistita, fa.
Familiarismul medicului ar putea fi considerat variabila care se coreleaza cu prestigiul medicului pe care acesta-l joaca la masa de black-jack in dansul cu malpraxis-ul medical. Doar atunci cand pacientul moare se pune problema, retrospectiv, daca diagnosticul a fost unul corect, altfel spus si complet empiric si fenomenologic, sau daca nu cumva s-a tratat ce nu exista sau nu s-a tratat ce exista de fapt. E o sursa de mare suferinta, neidentificarea pana la urma a bolii care pune probleme pacientului sau proasta informare a acestuia. Pacientul nu vine la medic ca la service, noi nu suntem mecanici care in cele din urma sa dorim a “pastra” persoana in baierile sistemului de sanatate. Eu mi-aduc aminte ca de fiecare data plecam de la Ciclop-ul de pe Magheru pe cand aveam Dacie cu senzatia ca am sa revin acolo cat de curand, pentru ca oricat as fi lasat ciubuc la mecanici nu puteam sa ma asigur ca au facut o munca buna. Eu nu sunt mecanic. Aidoma, pacientul care iese pe usa spitalului trebuie ca are adeseori senzatia, dupa un contact serios cu medicina de Carpati, ca este inceputul unei lungi prietenii. Si asta nu e kosher. Asta inseamna ca noi de fapt cand scriem “vindecat” in foaie mintim, pentru ca si asta e un fel de diagnostic pana la urma. Cand ai incheiat relatia terapeutica dintre tine si pacient vine ultimul pas, si-ar trebui sa fie suficient de greu sa spui asta incat sa te oblige la responsabilitate. Marturiile multora, pe de alta parte, vin sa demonteze acest mit, anume ca onestitatea dintre medic si pacient (chiar si cea bazata pe un angajament financiar “de substrat”) se mentine pana la capat. Adevarul e ca rareori se promit servicii care se “dau la cheie” in primul rand pentru ca medicina nu e o stiinta exacta, in al doilea rand pentru ca factorul uman o face si mai inexacta si nu in ultimul rand pentru ca intre cele doua parti care danseaza acest cadril nu se face deloc rocada sau daca se face, e intr-un joc psihologic in care pe rand medic si pacient fac pe niznaiul. Niznaiul inteleg ca vine din limba rusa si e un fel de “nemo”, adica “nimic”. La finalul relatiei, pacientul se plange ca nu i s-a spus (si pe buna dreptate), si medicul va fi spus si el ca “daca i s-ar fi spus” etcaeterea etcaeterea.
Ce-ar fi daca s-ar vorbi mai mult cu pacientul? Ce-ar fi daca s-ar opera oameni, nu boli? Ce-ar fi daca foaia de observatie si istoricul medical al bolnavului chiar i-ar reflecta situatia, povestea lui reala de viata, si nicidecum instanta procrusteana a aritmeticii societatii de asigurari (in cazul nostru Casa)? Ce-ar fi daca am practica o medicina a demitizarii si normatizarii suferintei scoasa astfel de sub veritabila stigma a “sunt singur in boala mea” in loc sa recreem acest mit centrat pe medic (anume “doar medicul acesta imi poate trata/ intelege/ rezolva suferinta”) din necesitatea de a avea clientela? Si nu in ultimul rand, ce-ar fi daca am apela din ce in ce mai des la autonomia pacientului, la abilitatea lui de a intelege si a deveni partener in relatia cu profesionistul de sanatate? Ce-ar fi daca am alfabetiza pacientul, daca l-am scoate din opinca si l-am baga in vladica? E nevoie doar de un pic de bun simt.
G.
andreanum & co 
mutunake, cu riscul de a naste din nou o discutie despre cit de pesimista sunt in privinta bravului nostru popor:
ceea ce ceri tu in ultima propozitie nu e numai groaznic de greu de gasit, dar nici nu cred ca cineva mai are interesul, in afara de citiva care oricum nu contam, sa aiba bun simt. Bunul simt este acea stringere de inima pe care o ai atunci cind esti nevoit sau dimpotriva, sa faci un lucru despre care stii ca e rau, dar aduce bani (sau alte satisfactii). Numai ca strinsoarea asta nu se repeta la nesfirsit. Dupa o vreme te obisnuiesti si incepi sa dormi din nou cu sforaituri noaptea.
Romanasul nu a avut niciodata bun simt. Sau n-a avut bunul simt ala despre care vorbim noi, bunul simt care te impiedica sa starui intr-o stare de rau si care te imboldeste sa ridici capul deasupra multimii si sa vezi perspectiva. In schimb a fost foarte cumintel si harnic sub bici si foarte creativ in foamete.
Stii ca ne aminteam de dimineata ultima isprava a intii statatorului patriei noastre: cind toata europa, din care ne batem cu pumnii in coaie ca facem parte, trage hais, s-a trezit badica traian sa traga cea. Pai nu?
Probabil ca se vor realiza si cele pe care le spui tu, dar nu cu romanii. Intocmai cum Romania in moderna aproape nimic nu s-a realizat doar cu romanii…
Si prefer sa ma opresc aci.
Mie imi pare ca atitudinea foarte rezervata in diagnostice abordata de practicienii romani este mai degraba foarte inteleapta.
Gasesc ca super-medicalizarea problemelor mintii umane asa cum se practica ea in alte tari mai la vest de noi este mai degraba un proiect esuat, si practic si teoretic, si daca mai reusim sa mai intarziem un pic vom scapa cu totul de problema.