Făcute și nefăcute

Că m-am ”retras” din viața publică într-o bună măsură nu (mai) e un secret. Ca tot omul la dezintoxicare, constat cu cotidian frison multele, și subtilele, schimbări pe care le adusese oina contra statului, de-a lungul timpului, asupra minții mele. În primul rând cinismul. În al doilea rând rânjetul, ocazional, din scris, vis-a-vis de teme care altfel ar trebui să-ți dea oarecare pauză, în cap. Și-apoi produsul la normă însemna că, uneori aproape echimolar, emanam maculatură pe lângă lucruri lângă care m-aș simți bine oricum, oricând, oriunde. De maculatură nu poți fi mândru. Cel mult poți să regreți risipa de hârtie.

Dar cum stăteam eu azi dimineață cuminte în lumea mea ceva – culmea! – ceva absolut inocent a avut darul de-a mă stârni înapoi din propria mea pasivitate, proverbiala lene care-mi păstrează cât de cât intact compasul moral prin cuptoarele coclind ale capitalei. Anume un material al Ioanei Lupea despre ”sănătate mintală, bărbați și criza economică”, un concoct obișnuit de banalități presărate cu truisme vis-a-vis de boala psihică la bărbat, obligatoriu peisagistic trecând prin Demonul Amiezii lui Solomon (sic!), cu o țâră de psihanaliză și suicid la felul trei. E și depresia un hipsterism, cum ar spune prietenul meu puternic tatuat între două fumuri. Ce mi-a zgâriat corneea în schimb e că în text sunt menționate două medicamente. Numele nu-l voi spune. Numele, de fapt, nu contează.

Altceva contează. Altceva a contat pentru mine. Ce-a contat pentru mine e că, în text, e menționat numele de brand al medicamentelor. Mi-e cam cald și un pic cam silă să elaborez asupra reacției de jet pe care-am avut-o în fix momentul respectiv în timp ce-mi treceau prin fața ochilor experiențe din varii perioade în care, din diverse cauze, a trebuit să traforez primprejurul realității că, ironic, tocmai medicamentele respective nu se găseau în farmacii. Licența de brand în cazul amândorura a expirat de ceva ani. Bine, nu numai lor. Mai sunt, în psihiatrie, niscava. Companiile care le-au împins ani la rând pe piață cu mult umpf și aplomb, în noua configurație în care Statul le-o dă la plăsele, s-au uitat cum vânzările plonjează către o zonă nesatisfăcătoare pentru agent, și toată liota de deasupra-i. Doctorul care primise și el ”să mănâncă și gura lui o pâine”, și care a pompat cât de cât onoris causa produsul lui Lolec care era mai bun decât al lui Bolec pentru că așa îi zicea rep-ul medical a aflat că poate anul ăsta nu mai merge la congres. Că e greu cu fondurile de sponsorizare. Și-atunci, ultima redută? Articole de ”sinteză”. De sfârlează cu fofează. De Victor Ion Popa. Al cărui nume n-a fost folosit în van în acest paragraf.

Ioana Lupea, uite ce știu eu, și tu ești foarte pe cale să afli. Tu nominalizezi două antipsihotice, dintre care unul zici că se vinde cam ca pastila aia de dureri de cap (pe care, între noi fie vorba, n-aveai nici pe aia voie s-o menționezi pentru că sunt multe preparate cu ibuprofen pă prin farmacii). Și-aici e prima ta mare eroare, și impardonabilă în același timp. Nu e frumos să faci reclamă mascată, Ioana, pour la bonne bouche. Farmacopeea de antipsihotice e sensibil mai largă, mai lungă și mai nuanțată decât cele două. Și-apoi, nu știu alții cum sunt, dar eu nu-mi bazez gândirea clinică pe ce scrie în Medipedia. Din nou, că poate nu s-a înregistrat, nu e frumos să faci reclamă mascată, Ioana, pour la bonne bouche. Trec peste faptul că sursa de informare e îndoielnică, puteai foarte bine să întrebi ANM-ul ce fac produsele respective, sau să te uiți în ghidurile de practică psihiatrică de pe website-ul Ministerului Sănătății. Sau să citești pur și simplu prospectul care e copiat pe website-ul cu pricina într-o formă tradusă și abreviată, după care face trimitere la un forum pe care eu dacă aș fi pacient înregimentat l-aș citi doar dacă n-am un film bun la care să mă uit în timp ce-aștept să-mi răspundă doctorul la telefon (sperând, cuminte, că răspunde).

Ți-o spun ca unul care umblat un pic prin toate, inclusiv prin lumea Pharma, și care-a căutat să păstreze cinstea obrazului în tot ce-a făcut și face. O să îți pară ciudat că mă interesează mai mult să taxez fandaxia ta decât logoreea latrină a colegilor despre fenomenul Vaslui, dar – curios nu-i așa? – îmi pare că ele au legătură. După o lună de discuții intense despre sănătate mintală, psihologie, psihiatrie, lipsa serviciilor etc nu strică să ai și-un articol în care așa, en passant, să aduci aminte de două pastile ”dibace”.

Unele lucruri pe lumea asta se fac. Nu importă dacă se fac bine sau prost. Mai bine să faci făcute decât nefăcute. Zic și eu. Dar alte lucruri, ei bine alte lucruri nu se fac.

Și articolul tău nu se face. Știi de ce nu se face? Din același motiv pentru care DNA-ul i-a luat la lunetă pe oncologii care prescriau citostatice mai scumpe că așa le șoptea lor un porumbel. Pentru că accesul la sănătate nu e funcție de brand, cât de nevoi, acces și finanțe. Iar pacientul are dreptul a) să fie informat corect, b) și să aleagă, împreună cu doctorul lui, cea mai bună soluție pentru el. Or asta implică și buzunarul. E de altfel și motivul pentru care rețetele ălea electronice nu conțin nume de branduri cât ce se numește DCI – denumirea comună internațională. În cazul de față, Ioana Lupea, denumirile sunt quetiapinum și olanzapinum. Eu știu vreo trei, hai patru denumiri din fiecare substanță activă funcție de compania care le pune pe piață. Nu mai vorbim de generice care vin fix cu numele ante-menționat. E posibil că nea corporatistul își permite produsul original, e posibil că nu. Nu e treaba mea ca doctor să-i zic ”ia pastila asta că-i mai bună”. Eu nu-i dau ”pastila bună”. Eu îi dau medicamentul recomandat.

Astfel că am câteva rugăminți publice Ioana, fără supărare:

1. Rog redacția Adevărul să retragă articolul tău de pe website și să publice o erată prin care să-și ceară scuze pentru faptul că a încălcat legile în vigoare privind regimul de publicitate al medicamentelor

2. M-ar bucura și dacă tu, persoană pe care altfel ocazional o citesc, ai admite că ai gafat într-un fel incompatibil cu calitatea de speaker public. Să nu uităm că un concept internațional de drept este că ignoranța nu e o scuză. Deci chiar și în varianta arcană că n-ai știut că medicamentele ălea sunt branduri, nu substanțe, tot nu iese bine.

Cât despre colega mea și relația ei cu cele două companii care comercializează produsele cu pricina, nu-mi rămâne decât să mă uit, curios, dacă va avea sobrietatea profesională să facă publice relațiile și cu una, și cu cealaltă, de-a lungul timpului. Pentru că dacă sunt, și dacă numele ei apare asociat cu reclama mascată dintr-un articol de ziar la amândouă, nu-i frumos pentru reputație.

G

Semințele mâncătorilor

De ce suntem puțini, Adele?

Nu cred că suntem puțini. 

Explică-mi de ce suntem atât de puțini.

Cred că suntem fricoși.

Ba da, suntem puțini. Suntem o mână de oameni care vorbesc.

Pentru că suntem români și ne e frică. Eu am o singură frică. Și o intuiești.

Cum să îți fie frică atunci când lupți pentru o viață de copil?

Pentru că suntem obișnuiți să ne fie frică de medici și să plecăm capul să nu îi supărăm. Pentru că ne e frică să nu ne afle lumea că avem un copil cu handicap. Și știi ce e grav? Copiii cu Dravet nediagnosticat corect mor. 

Când mor?

În câțiva ani de la naștere. Pentru că nu sunt  tratați corect. Și anumite medicamente de epilepsie sunt interzise în dravet. În 4 – 5 ani mor. 

Și din ce cauză mor?

SUDEP (n.m: moarte subită/ neașteptată în epilepsie). Status epileptic. Comă prelungită.

Adele, o să murim cu ei de gât. Promit.

…

Adele e mama lui Davis. Davis e un băiețel de 8 ani simpatic care suferă de sindrom Dravet. O formă rară, incurabilă, fatală de epilepsie a copilului. În fiecare an se nasc cam 10 copii cu Dravet, sau cel puțin așa spun statisticile. Incidența e cam de 1:20.000 de cazuri. Majoritatea, netratați, nu vor apuca niciodată să meargă la școală. Fac crize convulsive. Uneori și de zeci de ori pe zi. Trăiesc între două lumi. Și părinții își împart timpul între doctori și spitale. Între minți mai mult sau mai puțin luminate. Între doctori entuziaști și doctori plictisiți. Între oameni care știu ce e aia Dravet și oameni care n-au auzit vreodată de boala asta. Între oameni cărora le pasă, și ceilalți, mult mai mulți, care sunt nesimțiți. N-au fost făcuți nesimțiți. La început erau ignoranți. Ignoranța, după o vârstă, nu mai e o scuză. Dar pentru că Dravet e o problemă rară, atât de rară încât e ușor să spui că mult mai mulți copii mor de – să zicem – cancere sau boli infecțioase – epilepsia pică mereu la coada clasamentului.

Acum 3 ani de zile Adele n-a mai răbdat și a pornit, împreună cu alte două mămici de copii cu Dravet, o asociație. Sunt trei femei. Adele, Teo și Ioana. Website-ul lor este http://www.dravet.ro. Țin, de la înființarea, legătura cu părinți de copii ca și Davis. În țară, deocamdată, sunt cam 60 de astfel de copii. Dar mai sunt și alții. Prichindei care au forme rare de epilepsie, fie că vorbim de sindrom Rett sau alte forme de epilepsie farmaco-rezistentă. Pentru ei, Statul român se preface că face. Și de fapt nu face mai nimic. Diagnosticul de Dravet se pune genetic. Trebuie făcute teste costisitoare. Câteva mii de Euro. România n-are bani de Dravet. Are bani de șpăgi, de fum, de mii de baionete. Așa că mămicile de la Asociație au găsit o soluție. Niște oameni din Spania fac studii pe Dravet. Și dau gratuit teste genetice. Astfel că probele se trimit acolo. Costurile de recoltare și transport sunt suportate tot din buzunarul părinților. Cam 170 de Euro (700 de lei). Tratamentul complet al unui copil cu Dravet e scump. În fiecare lună, dacă e să respecți toate regulile pentru puiul tău încât să nu facă SUDEP/ status și să moară, ai să scoți cam 2000 de lei. Există cercetări care arată, spre exemplu, că dieta ketogenică prelungește viața și scade numărul de crize la un astfel de copil. Pe de altă parte, dacă neurologul află că îți ții copilul în cetoză, ar putea să refuze să ți-l trateze. Ar putea să refuze să-l interneze dacă îi este rău, sau ar putea să-l scoată din cetoză.

Standardul de practică în epilepsie e că trebuie să dai niște medicamente anticonvulsivante. Medicamentele respective, din toamna anului trecut, au început să dispară din farmacii. La vremea respectivă Adele și cei de la Asociația Dravet au făcut tărăboi. Au scos comunicate publice. Au mers la ANM (Agenția Națională a Medicamentului) unde s-au întâlnit cu semințele mâncătorilor. În ianuarie s-au întâlnit cu domnii Savu de la ANM, Bănicioiu de la MS și Ionel de la UNIFARM. Li s-au promis soluții. Suntem în luna iunie. Unde sunt soluțiile care li s-au propus?

În fiecare zi un copil cu Dravet, dacă nu-și ia medicamentele, riscă să moară. Să moară de o moarte inutilă, oribilă, dureroasă. Pentru că medicamentele nu se găsesc în farmacii. De dimineață mi-am sunat o prietenă diriginte de farmacie. M-am interesat de o anumită moleculă. Se cheamă topiramat. Numele brand-ului original e Topamax. Nu se mai găsește formula pediatrică de 25 de miligrame. Se găsește de 50 de miligrame. Două depozite, în total, au vreo 20 de cutii. În rest? În rest produse generice, de substituție, făcute în condiții mai mult sau mai puțin oneste. Există studii care arată că dacă treci de pe brand pe generic efectul nu e același. Statul român nu vede studii. Vede doar balanța contabilă. Vede că trebuie să iasă la virgulă și dacă poate cumpăra ieftin va cumpăra ieftin.

Există și alte soluții în Dravet care n-au intrat încă în România. Există clobazam. Clobazamul e prea ieftin să fie interesant până și pentru Statul român. Există stiripentol. Adela și cei de la Dravet s-au luptat să-l aducă în România. L-au adus, au reuști să-l pună pe lista de medicamente compensate. La liber tratamentul pe lună costă cam 800 de lei. Alți bani, altă distracție.

Și-apoi există marijuana.

Marijuana e o poveste în sine, o poveste despre niște bolșevici bătrâni, niște milițieni de la antidrog care nu fac diferența între THC și CBD. Luna aceasta reputata revistă National Geographic publică un raport extensiv despre proprietățile medicinale ale marijuanei, în special ale canabindiolului (CBD), care în Drave și alte forme de epilepsie poate salva viața. În Statele Unite din ce în ce mai multe state au legalizat folosirea medicinală a CBD dar și altor produși derivați din marijuana pentru tratamentul unor boli  grave: cancer, epilepsie, boli metabolice. În Uniunea Europeană sunt 9 țări unde practica medicală include, mai nou, Epidiolex (CBD), în scop de cercetare. În mod curios, România nu e (încă) pe harta medicinei de secol XXI. Când Adela s-a dus la ANM să ceară legalizarea consumului medical de marijuana bătrânii sistemului s-au uitat cruciș. Ce să le explice fata asta blondă, cu ochi albaștri, dârză și mică în fața unor costume la patru ace? Că n-are de gând să fumeze ganja? Că Davis n-o să devină un junkie? Să le spună că ea a ales să lupte pentru viața copilului ei până moare cu ei, și cu incompetența și ignoranța lumii, de gât? Presa a făcut vâlvă. S-au cerut păreri contrare de la experți. Experții, inclusiv subsemnatul, au observat că e nevoie de parsimonie în felul în care tratezi problema marijuanei. Pentru că nu e totuna marinolul sau epidiolex-ul cu iarba de pe piață, care e folosită/ traficată în scop recreațional. ANM s-a încurcat în sofisme. Inițial au zis că da. După care au zis că nu. După care – prin aquis comunitar/ pe cercetare – Epidiolex-ul (canabindiol) a devenit legal. Doar că nu e nimeni să-l aducă. Nu e nimeni să deschidă ochii la asta.

Lucrez de 6 ani, ca psihiatru, cu oameni care au epilepsie și cu familii care au copii cu epilepsie. Fac asta după ce tatăl meu, la 24 de ore după o intervenție pe creier, a făcut o criză convulsivă. Una singură. Eu nu eram acolo. Mama mea era acolo. Mama mea s-a speriat atât de tare când l-a văzut cum se învinețește, horcăie și apoi începe să se zguduie încât a crezut că moare. M-a sunat, urlând în telefon, că tata moare. Încă-i mai aud vocea, uneori, și sunt 7 ani de-atunci. Tatăl meu n-a mai repetat, de-atunci, nici o criză. A luat, preventiv, doi ani fenitoină. În perioada de spitalizare era o criză de fenitoină injectabilă în farmacii. Am apelat la toți prietenii ca nu cumva să rămânem fără. Prieteni ATI-iști de la diverse spitale din București ne alimentau cu medicamente de care tatăl meu avea nevoie. Eu eram medic, și aveam prieteni medici. Ce fac oamenii care nu sunt medici sau care nu știu medici? Care nu știu pe nimeni? Care trăiesc într-un orășel de provincie și, în fiecare zi, nu o singură dată, își văd copilul cum se zgâlțâie în brațele morții, în dansul sacadat al cloniilor musculare?

Adele: Și ANM vine și-mi aruncă în ochi, că atunci când mă internez cu copilul cu convulsii, că de ce nu completez pe site la ANM reclamații. Reclamații? Păi dacă nu am acces internet, sau telefon smart, și eu sunt în spital cu fiul meu în crize, eu am timp să stau să scriu la ANM pe site? 

Adele, trebuie să te întreb ceva urât. Și vreau să-mi răspunzi cât poți tu de corect. De când ai început asociația, câți copii cu Dravet/ epilepsii rare au murit? De care știți voi.

Niciunul. Dar avem cazuri foarte grave, în care când mă sună mamele îmi îngheață inima. Și îmi e frică să răspund. Mă crezi? 

Copiii ăia merită să trăiască Adele.

Toți merită să trăiască. Și nimeni nu e Dumnezeu să le ia acest drept. 

Moartea unui copil prin neglijență organizată e sinistră, Adele.

Uite de aia nu dorm eu nopțile. Și urlu la lună.

Nu la lună trebuie să urlăm, Adele. La ei trebuie să urlăm. Și nu doar tu, eu, câțiva, puținii rămași lucizi în discuția asta. Nu doar noi. Și voi. Și ei. Și ele. Și cei care au copii sănătoși. Mai ales cei care au copii sănătoși. Cei care n-o să știe niciodată cum e să-ți fie refuzat accesul la grădiniță pe motiv că ai un copil handicapat. Cei care n-o să știe niciodată cum e să-ți zică ambulanțiera că ai copilul posedat și mai bine te duci la preot sau la un paroh de cimitir care deschide cartea. Cei care n-o să știe cum e să te plimbi prin parc și să-ți facă piciul criză în timp ce oamenii trec, indiferenți, și poate câțiva o să întoarcă privirea, înspăimântați, dezgustați, sau pur și simplu curioși de bâlciul peste care se întâmplă că au dat.

O să murim cu ei de gât, Adele. Fiecare mâncător de semințe instituțional. Fiecare impiegat la Căile Mortuare Române. Fiecare vatman al unui tren în care majoritatea merg cu nașul, și fiecare-i pentru sine. Și nu pentru majoritatea. Ci pentru minoritatea dintre noi. Acea minoritate care are aceleași drepturi. Aceleași speranțe. Același drept de-a trăit.

Le doresc celor care învârt roțile lumii să doarmă cum dormim noi. Le doresc să se trezească în aceleași gânduri pe care le avem noi. Le doresc să își frământe mâinile aidoma. Să-și chinuie mintea la fel. Și să deschidă ochii, într-o zi, la ce înseamnă curat, și bine, și drept în lumea asta. Iar dacă încă n-au învățat îi vom învăța. Cu vorba. Cu fapta. Și cu biciul dacă e nevoie. Pentru că slănina lor nu valorează doi bani în fața unui copil care geme. În fața unui copil care moare.

G

Medicamente invizibile: Carlige in cer sau macarale?

Trebuie sa recunosc ca atunci cand am scris titlul suna muuuult mai bine in engleza. Ce sa-i faci, poate in cele din urma e cum a zis amicul meu brazilian, limba noastra prin propria-i natura ne predispune la agresivitate. Noi numai sa deschidem gura si parem suparati! Mai bine am tacea dracului din gura uneori. Nu-i asa ca bine-ar fi? In engleza “carlige in cer sau macarale” se zice skyhooks or cranes. Indeosebi termenul “Skyhook” e unul care mi-a atras atentia pentru ca e adesea folosit ca substitut pentru miracol. Bineinteles ca nu exista vreo posibilitate sa atarni carlige de firmament, desi in Geneza se zice cum ca cerul era in sine o “tarie”, si-apoi si Raiul si Stelele trebuie sa se sprijine pe ceva, cum o fi posibil sa fie doar aer, nor si iluzie? Aceste randuri nu vor fi insa despre fizica celesta, ci despre un subiect mult mai monden si la indemana ta, e vineri dupa-amiaza la tine, eu uit mereu ca diminetile mele te prind la sfarsit de zi si ma simt vinovat, cu siguranta meriti ceva mai bun dupa orele indelungi petrecute la servici decat sa te pierzi printre cuvintele mele. Poate intr-o zi n-ai sa mai rabzi. Poate intr-o zi ai sa imi dai o nota groaznic de proasta si-apoi sa-mi scrii in subsol: “nu te mai suport! esti ingrozitor, tu nu stii sa scrii propozitii scurte?!” Dar ziua aceea inca n-a venit asa ca profit de timpul (scurt) ramas la dispozitie ca sa aduc in discutie o traznaie asa cum doar in Romania se poate intampla. De data asta, pregateste-te, am sa ma iau de pacientul roman si de politicianul roman in an electoral numa’ bine pregatindu-se de acele acte populiste care o sa-i mai asigure poponeatza vreme de 4 ani pe bancutza legiuitorului. Ce-au nevoie oamenii mai mult si mai mult, si putem sa le dam dar de fapt n-o sa primeasca niciodata? Hmmmm….bani? Raspuns, corect, dar incomplet Horia Brenciu. In Gandul, daca ai curiozitatea sa te duci, se afla articolul cu pricina zis si “legea medicamentelor invizibile”. Domnul deputat pedéle Paveliu sugereaza ca acele medicamente cumparate bolnavilor pe perioada internarii pe motiv ca nu se afla in farmacia spitalului sa fie decontate de domnul ménager. Ooops, pardon. Managér. Pe hartie, ninik mai simplu. Initiativa pare absolut geniala, mai ales ca pacientura se plange in mod cronic ca pe retete is medicamente supercalifragilistice, mirobolante sau, dimpotriva, amaratii aia n-au nici macar paracetamol asa ca trebuie sa vina cu dansele de-acasa. Bineinteles ca menagerii se razvratesc, ei si-asa au probleme cu bugetele vesnic intinse sa acopere nurii, numai ca sa descopere buca, sau sa acopere buca numai ca se dezveleste buricul. Or dansii nu stiu ca “management” e acea unealta, acea “macara” care face legatura intre disproportia permanenta intre cerere si oferta, intre nevoi si resurse. Intr-o lume ideala ar fi suficient sa pice para malaiatsa in gura lui natafleatsa, dar aici, intre oameni, dat fiind ca suntem atat de multi, e nevoie de economie si de rabdare. Rabdare si economie. Pacientul roman nu are nici de unele, nici de altele, si-apoi confunda merele paduretse cu dulceatsa de caise.

De unde sa o luam? Pai sa o luam de la faptul ca nici acum nu exista un cadru legal coerent prin care asigurarea medicala obligatorie sa insumeze un numar de “servicii medicale de baza” dar nimic dincolo de ele. Exista o nedreptate din start cand ne-asigurati primesc aceleasi servicii cu cei asigurati; exista o nedreptate si mai mare atunci cand ingrijirea medicala a unui bolnav cronic costa 30 de mii de euro pe luna, cata vreme acesta nu a cotizat la sistem nici macar 5 bani, dar e “pensionar” la CAP. Stiu, o sa tipati ca social-democratie, ca parintii si bunicii si unchii si matusile, dar pe usa cealalta tot noi suntem de vina (noi medicii) ca ducem un sistem pe baza de apostolat pana in panzele albe, mereu in pierdere si mereu purtand o vina care de fapt nu e a noastra, e a voastra. Sa nu uitam cine e platit ca o menajera aici ca sa prescrie medicamente care, in aproape jumatate la suta din cazuri, fac cat doua – trei salarii de-ale noastre! Dar sa nu devin prea antisocial atat de devreme si sa ma intorc la titlu.

Perceptia generala asupra sanatatii romanesti e ca doar un miracol (“skyhook”) ar putea sa o scoata din dezastru. Majoritatea vad acest miracol ca pe mana cereasca ce vine de la guvern. Dati-ne mai multi bani, si-o sa o ducem mai bine! Banii s-au inmultit deja, remarca sceptic domnul ministru si de la un punct incolo are dreptate. Inca nu s-a inventat suma aia care sa acopere toate deciziile “exotice” din teritoriu, vezi aparatura de ultima generatie in cladiri care se prabusesc sub igrasie, sau prescriptii de milioane si milioane de RONI pentru ca un nefericit de Rep.Med. a venit sa-si vanda “cel mai nou, cel mai strasnic medicament”. Acest “skyhook” a reprezentat, mult timp, asteptata integrarea in Uniunea Europeana. S-a presupus ca tsatsa mai plina cu lapte a Occidentului ne va vindeca de aceasta inchipuita malnutritie, ca odata cu venirea “UE” peste noi si vladica, si opinca, vor primi brusc servicii medicale de calitate. Nimic mai departe de adevar! In cei doi ani (aproape) de la integrare, fondurile angajate pe infrastructura de sanatate sunt cel putin penibile, cat despre Agentia Nationala a Medicamentului si felul in care cura banii pe la dansii, este un veritabil “miracol” ca mai iese ceva si pe partea cealalta.

Ideea domnului Paveliu nici macar nu este una originala. Nici n-ar trebui sa fie, pana la urma daca exista idei bune in alte parti de ce sa nu le imprumutam, nu-i asa domnu’ Funar? Sau domnu’ Ghise, poate va plictisim cu aceste vesti proaste…In Canada, de exemplu, asigurarea medicala de baza nu-ti asigura medicamente compensate, ca de altfel si in Statele Unite, patria HMO-urilor. Daca vrei medicamente compensate, iti trebuie fie asigurare privata fie asigurare suplimentara, pentru care platesti. Nu platesti la asigurare, platesti la farmacie unde toate retetele sunt “simple”. Punct si de la capat. Chiar daca ai medicamentele compensate, felul in care iti primesti “banii inapoi” e pastrand chitanta si-apoi aplicand pentru ramburs. Astfel, compania si sistemul de sanatate isi asigura interesele pentru ca tu, pacient, n-ai decat grija ta pe cata vreme sistemul are grija tuturor.

De ce-ar deveni insa fiecare manager de spital o micro-entitate pentru rambursarea “extra” a anumitor retete? Domnul Paveliu spera, in naivitatea dansului pre-darwinista (sic!), ca presiunea publica va obliga contzopistul fiecarui stabiliment sa tina o condica mai corecta, si sa nu fure cetateanul mai ales ca cetateanul e la usa cu tzidula. Pana unde suntem insa pregatiti sa mergem cu paranoia, domnilor, si cat de stupid trebuie sa fii incat sa crezi ca daca rupi problema intr-o suta de bucatzi masticabile, cumva asta o sa le faca si digerabile. Buba neagra a sanatatii romanesti pleaca de la varf, de unde pleaca banii, dar apoi metastazeaza in fiecare centru tertiar, iar unul dintre factori este si utilizatorul de servicii. O astfel de decizie ar insemna nu doar sa atarni un carlig de firmament, dar sa te si aghetzi cu o carabiniera de el si-apoi sa te arunci in gol sperand ca o sa te tina. Cu siguranta Luceafarul (varianta revizuita) functioneaza si aici: ‘cobor’ in jos luceafar bland, alunecand pe-o scara/ da-te cu curul de pamant/ sa vezi ce-o sa te doara‘.

Legea medicamentelor compensate este paguboasa pentru sistemul de sanatate. Ne prejudiciaza pe noi, medicii, si in cele din urma si pe voi, pacientii. Bani care trebuie sa intre in salubrizarea mediului in care lucram intra in pilule de ultima ora in timp ce Era genericelor se duce, putin cate putin. Platim mai scump decat Europa, si in anumite cazuri cu factori de multiplicare 5x sau chiar 10x decat ar costa acelasi medicament generic. Fiecare medic are o cota la asigurari, bineinteles, dar cotele respective sunt stabilite besmetic; statul intretine “programe nationale” care asigura gratuitati la tratamente pentru boli, dar nu avem programe pentru ‘cauze de boli’; accesibilitatea la sistem este atat de proasta incat doar o minoritate din populatie primeste servicii adecvate afectiunii lor, in timp ce provincia/ mediul rural de obicei ajung la cabinetul medicului la un interval inacceptabil de la inceputul simptomelor, din care cauza sufera mai mult, bolile le sunt mai grave (mitigat si de faptul ca educatia populatiei e jalnica si nu recunosc semnele precoce) iar tratamentul lor costa mai mult! Nu e nevoie sa ai un doctorat in economie ca sa realizezi ca pacientul mai grav costa mai scump, sta mai mult pe un pat de spital iar daca moare banii vor fi fost aruncati pe fereastra! Societatea nu beneficiaza cu absolut nimic daca tratamentul cu “tenta curativa” nu “cureaza”, ci “inmormanteaza” pacientul, iar Romania are rate de mortalitate inca inacceptabile fata de restul lumii, indeosebi din cauza infectiilor comensale din spital, a proastei gestionari de caz post-externerare si recaderilor in boala indeosebi datorita lacunelor privind tratamentul!

O “macara” ar insemna sa incepem cu o decizie mica, dar buna care sa devina regula pentru toata lumea. Urmeaza o alta, la fel de mica, si-asa mai departe. Si cu putin noroc, copiii nostri vor avea un sistem medical mai bun. Lupta e pierduta din start daca vom cauta, din nou si din nou, sa luam decizii pentru o pseudo-paliatie a populatiei care deja abuzeaza de anumite servicii de sanatate, iar cand i se aduce aminte de asta devine agresiva si lamentativa, in virtutea nostalgiei unei vremuri cand “muncitorul era mai presus de doctor”.

Ne tineti in mizerie, ne platiti ca pe niste sclavi, ne obligati sa lucram in medii insalubre, ne cereti standarde ca’n filme si-apoi la vremea cand e nevoie de echitate si de decizii viabile ne intoarcem la populism. Iar tu, pacient, preferi sa dai o spaga decat sa platesti o taxa suplimentara, preferi sa intretii un status-quo in care ura ta fata de stat e sublimata in relatia oneroasa cu medicul. Preferi sa dormi intr-un spital cu o saltea pe care s-au pisat trei altii inaintea ta, cu calorifere mizere si cu vopsea scorojita, dar vei plati milioane si milioane pe buline “clasa 1”. Nu exista cer pentru carligul pe care tu ti-l atarni zilnic. Nu exista miracol care sa schimbe ceva in ciorba asta de contradictii. Exista insa optiunea de a fi corect in fata legii, in fata firii, iar aici nu exista stat care sa iti substituie constiinta. Cati dormiti bine noaptea stiind ca ati luat de la viata doar ce vi se cuvine, si nimic mai mult, in Romania anului 2008?

G.

Soarele si aspirina

Sunt un pic amuzat zilele astea de un corp de evidenta care a inceput sa se contureze in ultimele luni in cercetarea biologica psihiatrica (si-o mini-colaterala in domeniul endocrinologic). E dezarmant sa vezi lupta intre gigantii farmaceutici pentru a-si face loc pe piata bolilor cronice si (daca se poate spune asa) “incurabile”. Curabilitatea e un concept care devine, paradoxal, din ce in ce mai rar in practica medicala curenta pentru ca – cel mai adesea – ea se aplica doar in catalogul ideal al maladiei X, pe cata vreme in conditii reale boala devine un lant complex de interactiuni intre complexul sindromic si factori asociati, comorbizi. Si ca atare, “sanatatea” e un deziderat in absenta unui management complex, care ia invariabil in considerare si stilul de viata al persoanei. Singurele piete care continua sa fie intr-un boom tehnologic si financiar sunt a) farmaceuticele si b) jocurile video. Sunt sigur ca nu e nici o legatura intre ele.

In ultimele doua luni au aparut trialuri clinice mari despre posibilele efecte benefice ale vitaminei D (colecalciferolul) in tratamentu i) depresiei, ii) cancerului, iii) bolilor cardiovasculare, iv) dementei. Acum, sa ne intelegem, exista o shmekerie la afirmatia asta, si anume ca vitamina D, in sine, nu “trateaza” nimic, dar s-a constatat ca la pacientii care o iau regulat prevalenta afectiunilor mai sus mentionate e mai redusa. Bineinteles, genul asta de dovada circumstantiala e usor de integrat in paradigma. Vitamina D e un jucator vital in metabolismul calciului si-al fosforului. Indirect, si al magneziului. Calciul e un ion care face legatura intre toate cele de mai sus, iar asta nu e o noutate de mult. Si totusi, a trecut o vreme de cand identificam atacurile histeroide ca fiind “crize de hipocalcemie” si le si tratam ca atare (calciul inca ustura la injectie). La polul opus, da putem spune ca la nivel intim, celular, calea finala in patologia mortii celulare e influxul de calciu. Si, apropos de dovezi circumstantiale, exista corolarul sezonalitatii bolii afective (mai severa in sezonul rece, cand nu “producem” vit. D in piele), si efectului calmogen al paharului de lapte seara la culcare. Sa fug repede sa va recomand bai solare cat de curand? Mai ca ideea imi pare realizabila. Atentie la cat soare mancati insa, s-ar putea sa va pice greu la ventricul.

Si ca veni vorba de dementa. Un alt trial publicat recent sugereaza ca ibuprofenul, un anti-inflamator non-steroidian, ar fi protector pentru progresia bolii Alzheimer. Sa va zic doua vorbe trei cuvinte despre NSAID’s. De ce se cheama non-steroidiene in primul rand? Pai cel mai simplu e sa conchidem ca daca le zice asa e pentru ca “nu” sunt cu nucleu sterolic. In paleta anti-inflamatoarelor cele mai “potente”, dar care au hibele lor, sunt cortizonii (hemisucccinatul, dexametazona, betametazona etc). NSAID-urile actioneaza pe calea finala a cascadei inflamatorii pe o enzima numita ciclo-oxigenaza. Ciclo-oxigenaza are doua izo-enzime cu tropism, si activitate, sensibil diferite motiv pentru care NSAID-urile se impart la randul lor in COX 1/ 2 “specifice” sau “selective”. Aspirina e un inhibitor COX non-selectiv, de exemplu. Diclofenacul si naproxenul sunt la fel, echilibrate. Nimesulidul (Aulin) si Ketoprofenul (Ketorol) sunt Cox-2 specifice. Celecoxib-ul (Celebrex) si Rofecoxibul (Viox) sunt COX-2 selective. Adauga la asta o calitate a “unor” anti-inflamatoare in vitro, in special ibuprofenul, de a avea actiune antiproliferativa si voila! Pe de alta parte, in vivo lucrurile se complica si o analiza comparativa pe paracetamol, aspirina, ibuprofen, naproxen a esuat in a gasi diferente semnificative pe progresia maladiei Alzheimer. Spun asta cu parere de rau, acum un an scriam cu entuziasm despre schimbarea de paradigma in dementa si reorientarea catre o doctrina incluziva in care inflamatia era placa turnanta pentru productia de beta-amiloid si placi neuro-fibrilare, iar in cadrul inflamatiei elementul central era factorul de necroza tumorala (TNF-alpha). Lucrurile nu sunt insa iremediabil pierdute, e posibil ca la un subset de pacienti la risc de dementa (agregare familiala? factori de risc din mediu? varsta?) ibuprofenul sa aiba calitati demonstrate.

Ah, si era sa uit. In JAMA, luna asta, un RCT negativ despre proprietatiile calmante si anti-hiperactivitate ale….sunatorii. Sunatoarea are un ingredient activ fascinant numit hipericina, indelung folosit ca terapie adjuvanta (naturopata?) pentru tratamentul depresiei, anxietatii etcetera. Mai antzartz, s-a sugerat ca mecanismul de actiune al hipericinei ar califica-o drept substanta electiva in managementul tulburarii de atentie cu hiperactivitate (ADHD). Iar ADHD e o entitate clinica a carei morbiditate “oficiala” a crescut de vreo 30 de ori in tot atatia ani. Actualmente, e una dintre cele mai prevalente boli in US. In Quebec, forme subsindromale de ADHD ating pana la 30 % din populatia scolara. Mi se pare un mic bullshit, la fel cum imi pare si maladia bipolara la copil (intra in diagnosticul diferential cu ADHD). Oricum. Ceai de sunatoare. Deosebit. Profilul oricarei substante asa-zis “naturale” este un adevarat puts aurifer pentru psihiatri pentru ca se spera ca o atare medicatie va asocia mai putine efecte secundare, intre care cele metabolice la copil sunt extrem de neplacute (diabet & obezitate la 5 ani?) si ca atare de evitate. Studiul sugereaza ca nu exista diferenta intre hipericina si placebo. N-ar fi pentru prima oara, desi nu mai devreme de acum doi ani (daca nu ma inseala memoria) St. John’s wort (sunatoarea) a fost “validata empiric” intr-un RCT pentru tratamentul depresiei. Ce e interesant la sunatoare e ca se vinde “peste tejghea” (over the counter), si ca atare tot boborul se poate auto-medica de tristeti provinciale (sau in acest caz copiii de neliniste psihomotorie si atentie cat un bob de mac) luand buline naturiste.

Si cand te gandesti ca in copilarie radeam de “ceaiurile de scrantitoare”.

G.